[摘要] 目的：通过腹腔镜、宫腔镜检查及手术，了解盆腔、子宫、输卵管不同的病变，进而探讨引起不孕的原因，提高不孕症的治愈率。方法：对226例不孕症妇女进行宫腔镜、腹腔镜联合检查及治疗。结果：腹腔镜和宫腔镜联合诊治不孕症可以明确病因，进行准确治疗。结论：盆腔粘连、输卵管阻塞、宫腔粘连为不孕症的主要原因。腹腔镜联合宫腔镜诊治不孕症可以提高不孕症的治愈率。
[关键词] 腹腔镜；宫腔镜；不孕症
[中图分类号] R711 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-059-03
Clinical analysis of 266 cases of infertility"s diagnosis and treatment by hysteroscopy combined with laparoscopy
PENG Li-xia,LIU Shu-zhen,ZHAO Song,CAI Xiao-ya
（The Second People"s Hospital of Pingdingshan, Pingdingshan467000,China）
[Abstract] Objective:Through laparoscopy，hysteroscopy and surgery, to understand pelvic,uterus and fallopian tube"s different diseases, to explore the cause of infertility and improve the cure rate.Methods:226 cases withinfertility were diagnosed and treated under hysteroscopy combined withlaparoscopy.Results:Hysteroscopy combined with laparoscopy could not only clearly diagnose the cause of infertility,but also provide the effective way to cure infertility.Conclusion:Pelvic inflammation and the intranterine inflammation all connected with infertility.Pelvic inflammation，tubal occlusion,intrauterine adhesions are the main reasons for infertility.Hysteroscopy combined with laparoscopy can improve the cure rate of infertility.
[Key words] Laparoscopiy;Hysteroscopy;Infertility
诊治女性不孕症的目的是明确造成不孕的原因，以便采取及时合理的治疗，使患者达到怀孕的目的。我院2004年8月～2007年8月收治不孕症患者266例，进行腹腔镜、宫腔镜联合诊治，效果良好，现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
2004年8月～2007年8月，我院收治不孕症患者266例，年龄23～44岁，平均34岁，诊断标准参照卫生部规划教材《妇产科学》（第6版）。其中，原发不孕97例，继发不孕169例。原发不孕最长年限12年，继发不孕年限最长17年，人工流产最多9次，子宫输卵管通液最多10次（每月2次），克罗米酚治疗时间最长6个月。患者术前子宫输卵管通液或碘油造影，双侧输卵管不通131例，单侧输卵管不通68例，双侧输卵管通畅67例。对此266例患者行腹腔镜及宫腔镜联合检查及治疗。
1.2方法
采用德国狼牌WIPP公司生产的手术腹腔镜及内凝固系统，沈大内镜公司生产的主动式连续灌流宫腔检查镜及电切镜。
患者全部采用全麻下气管插管。气腹成功后，体位改为头低臀高仰卧截石位，于脐轮下穿刺，刺入10 mm的trocar置入腹腔镜，了解盆腔内情况。在耻骨联合上5 cm，居中线左右各8 cm腹壁下动脉内侧穿刺，并置入腹腔镜操作器械，进行检查及各种手术操作。术前12 h宫颈插管扩张宫颈。首先行腹腔镜检查及手术，介时将宫腔镜置入子宫内检查宫腔情况，如发现病变，即行治疗。对于术前诊断一侧或双侧输卵管不通者，在宫腔镜引导下，分别在两侧宫角部找到输卵管入口，直视下将直径1 mm的导管插入输卵管内0.5～0.8 cm，并注入含美兰的液体（盐水美兰液体200 ml加地塞米松5 mg，加庆大霉素8万U），在腹腔镜下同时观察输卵管伞端美兰溢出情况。术后所有患者给予抗生素3～5 d，预防感染，结核患者行抗结核治疗。术后6 h即让患者离床，以预防粘连发生。宫腔镜手术者，术后宫腔内放置双腔尿管压迫止血，并引流宫腔内渗出液，4～24 h后拔除。
2 结果
腹腔镜下发现，腹腔内病变主要是慢性盆腔炎盆腔粘连，其他异常情况依次为：子宫内膜异位症、多囊卵巢、多发性子宫肌瘤、盆腔结核、卵巢早衰、双侧卵巢良性畸胎瘤。宫腔镜下发现宫腔内病变主要是宫腔粘连，其他依次为：宫腔息肉、子宫内膜增生过长、子宫黏膜下肌瘤、胎儿骨片残留、子宫腔纵隔。
266例患者中,腹腔镜下发现慢性盆腔炎盆腔粘连者，行粘连分离术、输卵管卵巢松解术、输卵管伞端成型造口术；发现子宫内膜异位症，行异位内膜电凝术、卵巢内膜样囊肿剥除术、粘连松解术、异位内膜切除术；多囊卵巢行多点8~10打孔术；双侧卵巢畸胎瘤行肿瘤剥除术；盆腔结核行结核灶活检术；子宫肌瘤行肌瘤剥除术；另外2例卵巢早衰行术中活检。266例患者中由于输卵管粘连阻塞不通引起不孕199例，此199例患者宫腔镜下行输卵管插管通液术，对于输卵管伞端闭锁者，腹腔镜下行输卵管伞端造口成型术，除14例患者输卵管未能再通，其余185例输卵管再通成功，再通率92.96%。宫腔电切镜下，发现宫腔内有膜性、纤维素性、肌性粘连者行粘连分离或粘连切开术；黏膜下肌瘤、内膜息肉者行电切手术治疗；胎儿骨片残留者手术取出、内膜增生过长者行子宫内膜部分切除、子宫纵隔者行纵隔切开术，若发现其他病变同时手术治疗。
3讨论
3.1 腹腔镜和宫腔镜检查在不孕症诊断中的应用价值
不孕症是影响男女双方身心健康的世界性问题，女性不孕的发病率为3.5%～11.3%[1]。在女性不孕因素中，子宫、输卵管及卵巢病变约占女性不孕症的78.6%，是导致女性不孕症的重要因素[2]。腹腔镜和宫腔镜手术是女性不孕症的重要检查方法。腹腔镜下直视腹腔内情况，可对盆腔、子宫、输卵管及卵巢病变如炎症、粘连、输卵管不通、排卵障碍、内膜异位症、子宫形态异常等引起不孕的原因做出明确诊断。慢性盆腔炎患者盆腔内见膜状、幕状、条索状粘连，炎性包块，输卵管增粗僵直，部分有肝膈粘连，多提示既往支原体、衣原体感染病史。阑尾等临近器官炎性病变直接蔓延也造成输卵管炎性梗阻，导致不孕。除盆腔炎外，盆腔子宫内膜异位症也是造成不孕的另一个重要原因，腹腔镜下，异位内膜灶呈现红色、黑色、紫褐色、白色结节、腹膜缺损等。卵巢巧克力囊肿，镜下多见卵巢输卵管被异位内膜形成的粘连包裹，卵巢排卵障碍，输卵管梗阻，造成不孕。宫腔镜可直视子宫腔内情况，如炎症、粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、宫腔异物、子宫内膜增生过长等，依靠观察到的病灶表面的色泽、形状、血管分布以及覆盖子宫内膜与其周围正常结构的差异，并结合病史体检和其他辅助检查，对大多数子宫内疾病作出精确和迅速的诊断[2]。特别是腹腔镜监视宫腔镜下子宫输卵管插管通液，可以辨别输卵管梗阻的特点，定位治疗提高疗效。本组资料中早婚、反复流产、子宫输卵管通液，是造成慢性盆腔炎、盆腔粘连、附件粘连包裹、输卵管阻塞性不孕症的主要原因，也是造成子宫内膜炎，宫腔粘连子宫性不孕的主要原因。盆腔子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿是引起不孕的另一个重要原因。不孕合并月经量过多，经期延长，术前B超检查子宫内膜厚度大于1.2 cm者，宫腔镜下可发现较小的子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉。长期带环后不孕，宫腔镜下见宫腔内膜状粘连，特别是输卵管入口处的膜状粘连造成输卵管近端不通，影响受孕。中期妊娠流产后出现不规则阴道流血、继发不孕等症状者，宫腔镜下可见胎儿骨片残留。邱围兰[3]应用宫腔镜检查和治疗132例不孕症，取得良好疗效。
3.2 腹腔镜、宫腔镜手术是不孕症重要的治疗方法
腹腔镜具有手术创伤小、手术效果好、术后恢复快等优点。有关女性不孕症的腹腔镜手术有活体组织检查、盆腔粘连分离和输卵管整形术、子宫内膜异位症（EMS）的治疗、巧克力囊肿核出术、子宫浆膜下肌瘤或中小壁间肌瘤挖出术及辅助生育技术等[2]。本组资料中由于盆腔炎症、盆腔粘连导致不孕症者158例，腹腔镜手术中膨起的腹腔内呈幕状、条索状、膜状粘连充分伸张，手术分离松解粘连完全，在腹腔镜监视器放大视野的情况下，可对纤维组织包裹或狭窄的输卵管伞端进行治疗，成功率高，术后粘连发生率比开腹手术低。本组资料中输卵管阻塞引起不孕者199例，对伞端粘连闭锁者，腹腔镜下行输卵管伞端成型造口术，成功率93.13%；对输卵管近端阻塞不通，宫腔镜下行输卵管插管通液术，成功率92.64%，插管通液可以分离输卵管入口处粘连，将输卵管内黏液栓或结晶块及其他栓子冲洗干净，畅通输卵管。本组资料显示，腹腔镜、宫腔镜联合诊治，对输卵管入口及间质部不通者，再通治疗效果明显提高。腹腔镜手术是子宫内膜异位症合并不孕的基本治疗方法，手术不仅可以切除病灶，分离粘连，恢复解剖结构，而且术中使用大量生理盐水冲洗，可去除盆腔局部对精子、卵巢及受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等，有助于生育。本组资料中，腹膜型内膜异位症全部行电凝术，因为组织接触内凝组织深度仅为2～4 mm，故损伤微小，安全可靠，而且由于监视器的放大作用，对肉眼不能发现的，或不能确诊的异位病灶给予治疗，同时腹腔镜手术可减少新粘连的发生。有学者报道，卵巢EMS经腹腔镜切除后，术后妊娠率高达92.0%。对于克罗米酚无反应的多囊卵巢综合征患者，腹腔镜下行多点活检或多点电灼打孔或卵巢楔形切除术。据统计，每个卵巢电灼少于6个点，则术后排卵率为66.0%，如果每个卵巢电灼部位多于10个，则术后排卵率大于97.0%[3]。宫腔镜下子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤的镜下电切术，可保留子宫的完整性，患黏膜下肌瘤而不孕的患者，在行宫腔镜肌瘤电切术之后，其妊娠率可达47.0%～94.6%[5]。电切镜治疗宫腔粘连、先天性子宫畸形、宫腔内异物，已被认为是恢复正常的宫腔大小、形态，恢复正常内膜功能及生育能力的最佳手术途径。
3.3 手术并发症
本组资料126例术后有一过性体温升高，达37.5～38.2℃；其他体温均正常。术中出血量最少约1 ml，最多80 ml（多发子宫肌瘤剔除术者）。术后1例腹腔渗出淡黄色、质清引流液约1 000 ml（盆腔结核）。术后当天均恢复肛门排气，并可下床活动。腹腔镜手术并发症，一般有出血、气体栓塞、皮下及纵隔气肿、热损伤，本组病例均未发生。宫腔镜手术中并发症有子宫出血、穿孔，空气栓塞、电灼损伤，感染均未发生。
[参考文献]
[1]曹泽毅．中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,1999.2313.
[2]王永来．内镜技术在女性不孕症诊治中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：666.
[3]邱围兰.宫腔镜检查及治疗132例不孕不育症的临床分析[J].中国现代医生，2007，45（09Z）：128，145.
[4]王永来，栾楠楠，冯弘.腹腔镜治疗多囊卵巢综合症所致不孕症31例分析[J]．中国实用妇科与产科杂志,2001,17（4）：235.
[5]Sillo-Seidl G,Dallenbach-Hellweg G.Uterine mucosa-polyps and sterility[J]. Fortschr Med,1974,92(19):825.
（收稿日期：2008-03-01）
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