【摘要】 目的 探讨腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗左肝内胆管结石手术的安全性及可行性。方法 45例肝内胆管结石患者，行腹腔镜下行规则左半肝切除胆总管切开胆道镜取石、T管引流15例，行腹腔镜肝Ⅱ、Ⅲ段联合胆总管切开胆道镜取石、T管引流30例。结果 45例患者术后胆漏2例，积极抗感染，充分引流，术后8—10d胆漏停止，无死亡病例，无中转开腹手术，无出血、感染、明显的肝功能损害等并发症，T管引流者术后12—14d经T管造影，43例无结石残留，2例造影示胆道残余结石，残石率4.4% ，留置T管，术后3～6个月再次经T管胆道镜取石术，术后对患者实施2—24个月随访，B超或CT显示无结石复发。结论 腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗左肝内胆管结石手术安全可行，联合胆道镜的运用在有条件的医院可达到很好的治疗效果。
【关键词】腹腔镜；肝切除；肝胆管结石；胆道镜
【中图分类号】R657.42
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）12-0129-01
胆石症在我国是多发常见病，因解剖关系肝内胆管结石以左肝内胆管结石为多。肝局灶性结石行肝部分切除被视为有效且适宜的治疗手段。近年来，随着腹腔镜器械及技术的发展，陆续有关于腹腔镜肝切除的报道，以及腹腔镜胆道镜甚至胰十二指肠镜的联合应用，有的学者 完成了腹腔镜行左肝切除治疗左肝内胆管结石手术。本研究回顾性分析2009年3月至2014年8月我院所采用腹腔镜手术治疗的45例左肝内胆管结石病患者的临床资料，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例，男21例，女24例，年龄30～72岁，平均（52.16±10.57）岁，有腹腔镜胆囊切除手术史5例，无腹部开放性手术史。术前总胆红素（30.4±11.5） mol/L，天冬氨酸转氨酶（38.8±14.8）U/L，丙氨酸转氨酶（34.4±13.8）U/L，血清白蛋白（34.5±2.6）g/L。术前按Child分级肝功能为A级36例，B级9例。术前均经B超、CT、MRI检查诊断左肝叶胆管扩张伴多发结石，肝门部及右肝管无明显狭窄畸形，其中单纯左肝内结石38例，合并肝右叶一级胆管结石7例。左肝外叶萎缩30例，左半肝萎缩15例，合并胆囊结石12例，合并胆总管结石8例。排除了广泛合并肝右叶二级胆管以上结石病例。术前检查各项肿瘤标志物无明显异常升高，影像学检查无明显恶性占位病变，心肺功能无明显异常以致无法耐受麻醉手术者。
1.2 手术方法 患者气管插管全身麻醉，取头高脚低仰卧分腿位，术者位于患者两腿之间，助手位于两侧，采用“五孔法”进行操作。建立气腹及放置穿刺卡：沿脐下缘做弧形切口，置入气腹针，建立气腹。置入10mm的穿刺套管并经此套管插入腹腔镜，探查肝脏及胆总管胆囊情况，在左、右肋缘下锁骨中线或腋前线置入10mm及5mm穿刺套管作为主操作孔及辅助操作孔。解剖肝门部，解剖出左侧Glisson蒂系统绕胶带预控制左肝入肝血流，离断左肝周围肝结肠韧带、肝肾韧带、左三角韧带、左冠状韧带，肝圆韧带、镰状韧带，充分游离左肝。再根据实际情况选择如下术式：
（1）左半肝切除联合胆总管切开胆道镜取石术：予逆行法常规切除胆囊，分离第二肝门，绕胶带预控制左肝出肝血流。显露胆总管，在十二指肠上缘纵行切开胆总管，用胆道镜探查，取出胆总管及左右肝一级胆管内结石碎屑，向上可iliON通入左右二级肝管，向下可看到正常开闭之Oddi括约肌。暴露左侧Glisson蒂系
统，提起牵拉后予Endo—GIA夹闭，阻断左肝入肝血流，电凝钩标示预切除范围，激发Endo—GIA切断左侧Glisson蒂系统，应用超声刀，根据切除范围行左半的规则肝切除，离断肝实质过程中应用双极电凝止血，断面管道用钛夹及血管夹结扎后离断，必要时缝扎肝断面彻底止血，切除组织放人标本袋中。以尿管冲洗已打开的胆道，至胆道内未再见结石冲出，若发现肝断面胆漏，需缝扎处理确定无胆汁流出。于胆总管内留置合适T管。扩大脐部切口取出标本，T管及文氏孔放置引流分别由右侧2个戳卡孔引出，肝断面引流由左侧戳卡孔引出。
（2）肝左外叶切除/联合胆总管切开胆道镜取石术：切开胆总管用胆道镜探查，取出胆总管及左右肝一级胆管内结石碎屑，向上可顺利通入左右二级。合并胆囊结石则行胆囊切除。左外叶切除一般不解剖暴露第二肝门，不作出肝血流的预控制，只需显露肝圆韧带根部，自肝圆韧带根部左缘开始，予超声刀切除，肝断面胆管暂时夹闭，离断Ⅱ、Ⅲ段肝实质后于肝断面贯通胆总管冲洗取尽左侧余肝结石，再行缝合断面胆管。T管及文氏孔放置引流分别由右侧2个戳卡孔引出，肝断面引流由左侧戳卡孔引出。
2 结果
45例手术均获成功，其中行腹腔镜下行规则左半肝切除15例，手术时间150～315 min，平均（220.4±50.6）min；术中出血量200～1000 mL，平均（450.1±230.5）mL；术后住院6～14 d，平均（9.2±3.1）d。行腹腔镜Ⅱ、Ⅲ段肝切除联合胆总管切开胆道镜取石、T管引流8例，手术时间135～180 min，平均（160.0±22.6）min；术中出血量100～400 mL，平均（203.0±71.4）mL；术后住院6～9 d，平均（7.8±1.2）d。行腹腔镜Ⅱ、Ⅲ段肝切除22例，手术时间85～125 min，平均（96.0±11.4）min；术中出血量50～300 mL，平均（107.0±51.3）mL；术后住院5～9d，平均（6.2±0.9）d。45例患者术后胆漏2例，积极抗感染，充分引流，术后8～10d胆漏停止，无死亡病例，无中转开腹手术，无出血、感染、明显的肝功能损害等并发症，T管引流者术后12～14d经T管造影，43例无结石残留，2例造影示胆道残余结石，残石率4.4% ；留置T管，术后3～6个月再次经T管胆道镜取石术，术后对患者实施2～24个月随访，B超或CT显示无结石复发。
3 讨论
胆石症肝内胆管胆管壁纤维组织增生，肝组织坏死、纤维化、萎缩和硬化，结石部分散在，多发等这些问题 ，腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石开展较肿瘤性肝切除缓慢。术后结石残留的问题常常困绕肝胆外科的医生，腹腔镜结合胆道镜、胰十二指肠及腹腔镜B超等器械的应用使此治疗效果等到很大的提高。
3.1 手术适应证的选择遵循“去除病灶，解除梗阻，畅通引流”的治疗原则 ，在腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石的过程中，不能为追求“微创”而违背上述原则，尽量避免出现术后结石残留、胆管狭窄的问题。另腔镜器械无法代替手指触摸胆管的质地，凡高度怀疑胆管恶性变者需送术中快速冰冻病理予证实，必要时中转开腹手术。
3.2 手术的安全性肝脏血供异常丰富，加上胆管结石引发的各项病变引起解剖变异多见，切除时极易出血，腹腔镜手术较开放性手术止血更难以控制，因此我们认为，施行此类手术不仅要求术者有熟练的腹腔镜操作技术、应变能力，默契的手术团队的配合，还需要先进的腹腔镜器械，如超声刀、双极电凝、水刀、腔镜超声探头、腔镜肝门阻断器等；联合胆道镜取石，需要配合腔镜超声探头定位余肝的结石，方能尽量取净结石，达到预期的手术效果。掌握正确的手术适应证，术前充分的准备，详细完善影像学资料如B超、CT、经内镜逆行性胰胆管造影、磁共振胰胆管造影或经皮肝穿刺胆管造影等，对手术的安全性评估必不可少。正确地选择中转开腹手术的时机，预判性地中转开腹不是手术的失败，比无法控制的出血被迫中转手术更需要术者丰富的临床经验和冷静的处理。
3.3 手术的关键点 肝段、叶的规则性肝切除手术方式是肝内胆管结石病清除病灶的最有效手段，且创伤小，恢复快，符合现代外科的微创理念。这样的做法很好地降低了手术切除肝时大出血的风险和中转开腹手术率，减少腹腔镜肝切高压气腹可能引起气体栓塞的致命风险，并且联合胆道镜甚至十二指肠镜的使用可以达到很好的疗效。
综上所述，腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗左肝内胆管结石手术是安全可行的，联合胆道镜的运用在有条件的医院可达到很好的治疗效果。
参考文献
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