【摘要】 目的 探讨彩色普勒超声检查对小儿肠套叠的临床诊断价值。方法 选择2007年1月至2012年12月本院住院的小儿肠套叠病例52例， 回顾性分析其二维超声超声表现及彩色多普勒检测套入肠管彩色血流的特征。结果 肠套叠的超声特征改变为包块形态规则， 套叠处的肠管横切面呈“同心圆”， 纵切面呈“假肾征”， 40例显示出肠壁血流信号， 阻力指数明显增高，12例检测未到血流信号，有明显肠梗阻、腹膜炎表现及继发性肠套叠等情况者提示临床不宜灌肠复位；所有病例经X线空气灌肠复位、超声监视下进行水压灌肠复位、手术治疗后证实， 4例出现肠坏死， 34例复位成功， 3例合并肠息肉， 3例合并肠憩室。结论 彩色多普勒超声在诊断肠套叠具有较高的特异性、无创性、高度敏感性和特异性， 是目前首选的影像学检查方法。
【关键词】 肠套叠；儿童；彩色多普勒超声；诊断；治疗
肠套叠是小儿特别是婴儿期最常见急腹症之一， 它是一段肠管套入其相连的肠管腔内所致。本文就经过空气灌肠复位、超声监视下进行水压灌肠复位及手术治疗的52例小儿肠套叠的彩超图像进行分析， 探讨彩超对肠套叠的诊断价值及临床意义。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2007年1月至2012年12月超声诊断肠套叠的病例52例， 男37例， 女15例， 年龄4个月～6岁， 平均年龄2岁。因阵发性哭闹， 表现为阵发性烦躁和哭闹30例； 间歇性腹痛， 红果酱样血便15例； 腹泻7例；因阵发性哭闹，呕吐，果酱样血便，腹部及腊肠样肿块等就诊；发病期间1 h～2 d。
1. 2 仪器设备及探查方法 采用ALUOKA 5500、GE5彩色多普勒超声诊断系统。探头频率3.5 MHz～12.0 MHz。患儿取仰卧位， 先应用凸阵探头对患儿全腹部进行初步扫查， 重点观察右下腹回盲部等套叠易发生部位， 根据探头压痛点、有无异常包块、肠管扩张及肠间隙积液等超声表现确定感兴趣区， 然后切换高频探头， 对可疑包块做纵、横、斜等各种不同切面进行扫查， 停帧观察并仔细测量肿物长度， 套鞘到内筒的厚度， 估计肠壁水肿程度， 查找有无肿大淋巴结， 肿块近端肠管有无扩张、积液征象， 肠管蠕动情况， 然后用彩色多普勒显像（CDFI）寻找套入的肠系膜动脉的血流信号及肠腔内液气的流动信号， 采用低流速设置， 选择彩色速度标尺2～24 cm/s， 壁滤波50 kHz， 取样容积2 mm， 声束与血流方向夹角尽量减小（应小于60°）， 先宏观观察套叠肿块内血流信号的稀疏或丰富程度， 在显示血流的彩色信号部位采用PW多普勒取样， 测量血流峰值流速Vs， 阻力指数RI。超声确诊后，经小儿外科会诊后，肌肉注射阿托品0.01 mg/kg， 15 min后再次观察小肠套叠征象有无消失，若套叠仍存在，即在高频B超监视下进行生理盐水灌肠复位治疗。操作方法是患者肛门插入双腔导尿管，气囊内充液堵住肛门。平卧位，导尿管与一次性灌肠袋连接，灌肠袋挂在输液架上，距离床的高度60～80 cm。袋内倒入温生理盐水1000 ml，在高频B超监视下，液体依次流入直肠、左半结肠、右半结肠，当大肠充盈后，液体通过回盲瓣进入小肠，液体到达小肠套叠头端，迅速冲开，套管征及同心圆征消失，肠套叠复位完成。灌肠袋放低至地面，排出混浊粪性液体，排液后再次高频B超复查，以确定效果。
2 结果
2. 1 超声检查结果 52例肠套叠病例超声检查均见腹部包块， 48例位于右上腹部， 4例位于左侧腹部。包块形态规则， >3 cm～5 cm， 套叠处的肠管横切面呈“同心圆”， 纵切面呈“假肾征”。“同心圆”由外向内可分四层， 外围轮廓光滑完整， 呈高回声， 其内侧为较厚且多为不均匀的环形低回声带， 再内侧为不甚完整的偏高回声和弱回声区， 中心区呈强回声或强弱混合回声， 外层越厚， 回声越低， 表明肠套叠处肠壁水肿越严重。
2. 2 彩色多普勒血流成像（CDFI）检测结果 CDFI能检测到包块内肠系膜血管彩色血流信号的有力、血流动力学的改变， 可以帮助判断套入肠管肠壁血液循环的变化。本组52例， 40例显示出肠壁血流信号， 12例检测未到血流信号。
2. 3 治疗及随访 CDFI检测出血流信号的40例首先选择X线气灌肠复位， 34例复位成功， 另6例经手术后发现合并息肉3例。合并憩室3例， X线气灌肠复位或手术治疗后恢复良好。12例检测未到血流信号的病例， 手术中发现套入肠管呈黑色， 切除肠管20～30 cm， 经病理诊断均为套入的肠管发生了坏死改变。
3 讨论
肠套叠是小儿外科常见的急腹症， 是肠管的一部分及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内的一种肠梗阻， 主要临床表现为阵发性哭闹、腹痛、呕吐、便血和腹部肿块， 80%发生于2岁以下的儿童[1]。可分为原发性和继发性， 婴幼儿几乎都为原发性， 只有少部分为肠壁或肠腔内器质性病变（息肉、肿瘤、憩室等）所继发。其病因尚未十分明确， 常与小儿肠管解剖特点、畅功能失调及蠕动异常等有关。小儿肠套叠多出现于右侧腹部， 本组右侧腹部肠套叠48例占92.3%， 其他部位肠套叠4例占7.7%， 按照肠套叠的发生部位可分为：回盲部型， 此型最多；其次为结肠型；最少见为小肠型。超声诊断是一种快捷、无创伤、无痛苦的诊断方法， 为肠套叠的及时、准确的早期诊断提供了可能。肠套叠的超声特征性改变为：包块形态规则， 套叠处的肠管横切面呈“同心圆”征， 由外向内可分四层， 外围轮廓光滑完整， 呈高回声， 其内侧为较厚且多为不均匀的环形低回声带， 再内侧为不甚完整的偏高回声和弱回声区， 中心区呈强回声或强弱混合回声；套叠处的肠管纵切面呈“假肾征”。本组46例均出现不同程度的“同心圆”征和“假肾征”， 外层越厚， 回声越低， 表明肠套叠处肠管壁水肿越严重。由于肠套叠的梗阻， 肠系膜血管扭曲成团、挤压导致静脉阻塞， 回流不畅， 致使血液循环障碍。如套入时间过久， 套入部可逐渐坏死。在常规超声检查的基础上， CDFl能检测到包块内肠系膜血管呈星点状的动脉血流信号[2， 3]， 可以辨别套入的肠管是否发生坏死改变， 本组12例检测未到血流信号， 经术后病理诊断均为套入的肠管发生了坏死改变。可见CDFI的血流检测为临床治疗肠套叠方案的选择提供了科学的依据。小儿肠套叠的超声诊断应注意与阑尾炎、胃肠道肿瘤等鉴别。阑尾一般管腔较细， 可见一端为盲端， 且无多层套叠表现；胃肠道肿瘤多表现为形态不规则， 表面不平整， 中央强回声为气体反应， 无明显“同心圆”征， 病史也不相同， 结合临床不难鉴别。超声诊断肠套叠， 优点在于避免了X线照射， 是一项无损伤技术， 是诊断小儿肠套叠的首选方法。掌握肠套叠的“同心圆”、“假肾征”两个特征性超声表现， 借助CDFI检测到包块内肠系膜的动脉血流信号， 结合临床病史， 不难对肠套叠做出正确的超声诊断， 同时也可以辨别套入的肠管血运的动态变化。为临床早期诊断、早期治疗肠套叠提供有价值的依据。随着超声仪器设备的不断更新和进步， 高频探头的使用， 诊断技术日益成熟。超声诊断小儿肠套叠敏感性、准确性明显提高， 为越来越多的医师做为首选的辅助检查方法。
参考文献
[1]裘法祖， 孟承伟.外科学.北京：人民卫生出版社， 1997：469-470.
[2]张莉.成人小肠套叠的超声诊断.中国超声医学杂志， 1999， 15（4）： 692-694.
[3]Fujii Y，Taniguchi N，Itoh K. Intussusception induced by yillous tumor of the colon：sonographic findings.Clin Ultrasound，2002，30（1）： 48-50.
作者单位：533000 广西百色市人民医院超声诊断
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