[摘要] 急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEAMI）是急性心肌梗死的一种。它与传统的ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）不同，好发于老年人，常累及多支血管，引起不完全闭塞，并容易形成侧支循环。目前临床的误诊和漏诊率都较高。超声二维斑点追踪技术（STI）及其衍生出来的自动功能成像技术（AFI）等超声新技术克服了角度依赖性，能够通过斑点追踪，获取评价室壁运动的数据并以牛眼图显示。本文综述了NSTEAMI的特点和超声新技术的应用进展.
[关键词] 心肌梗死；自动功能成像 ；二维斑点追踪
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）17-0020-02
急性心肌梗死是冠状动脉发生粥样硬化引起管腔严重狭窄，而有效的侧支循环没有完全建立，在手术、重体力劳动等诱因的刺激下使斑块破溃、脱落引起冠状动脉完全闭塞，使心肌发生严重缺血>1 h，出现剧烈的胸痛、伴有心肌酶学和心电图动态变化的一种急性缺血性心脏病。20世纪80年代，AHA/ACC将其分为透壁性和非透壁性；80～90年代分为Q波型和非 Q波型；20世纪90年代至今，按照心电图表现有无ST段的抬高，分为STEAMI和NSTEAMI[1，2]。
2000年欧美心脏病学会规定NSTEAMI的诊断标准为[3，4] ①患者有心肌缺血的症状（如活动或静息时出现胸部、上腹部的疼痛及呼吸困难等）；②18导联心电图没有ST段的明显抬高（抬高<1 mV）；③肌钙蛋白I在症状发作时间内超过参考值的99%上限，血肌酸激酶及其同工酶大于正常上限的2倍。
1 NSTEAMI的发病机制及冠脉造影特点
NSTEAMI的主要发病机制是冠状动脉粥样硬化合并急性血栓形成。血栓多为非闭塞性或虽为闭塞性远端已有侧支循环形成，冠状动脉造影结果显示[5]，与STEAMI相比，NSTEAMI更多见于多支血管受累；血管的狭窄率也明显高于STEAMI，且多已形成侧支循环。由此可推论，发生多支血管病变、已形成侧支循环的患者更易发生NSTEAMI，相反，则更易发生STEAMI[4]。
2 心电图特点及机制
心脏的生物电在每个心动周期都发生着规律的变化，这种电位变化是通过心脏周围的组织液和导电组织反映到体表上的，心电图就是通过在体表的特定部位放置测量电极，记录心脏的生物电变化并描绘成曲线，其中，ST段代表的是心室肌完全除极化，曲线恢复到了基线水平。单个心肌细胞的动作电位是用细胞内微电极测量心肌细胞激动时细胞内外电位的时相变化，可分为5期。其中2期（平台期）是由钙离子的内流和钾离子的外流共同作用产生的。曾有人认为它相当于心电图的ST段；而由钾离子外流产生的3期则相当于T波。后来又有人认为，动作电位代表的是电活动过程中细胞膜内外电位的变化，而心电图测得的是由很多心肌细胞依次兴奋产生的电位变化，二者并不完全对应，但有一定的内在联系。
心电图上是否表现为ST段的抬高及抬高的程度，一定程度上取决于心肌对缺血损伤的敏感性和缺血的程度。NSTEAMI多见于老年人，从冠状动脉管腔狭窄到完全闭塞经历的时间较长，心肌细胞对缺氧已存在一定的耐受力，而且它常累及多支血管，这都是一个较为漫长的过程，对于细胞适应缺氧环境提供了时间上的可能性。其次，管腔内长时间低速、低压血液的流通，更容易形成或开放侧支循环，而进一步缓解心肌的缺氧程度。所以，NSTEAMI即使冠状动脉完全闭塞，也可能不出现ST段的抬高。
3 超声新技术的应用
理论上，心肌梗死后在超声二维图像上可以观察到梗死节段室壁运动的异常，但在临床检查中发现，异常运动有时并不明显。这是因为心肌的运动是由局部的纤维缩短和周围组织的牵拉共同作用产生的。而异常节段也可因为受到邻近组织的牵拉而产生接近正常的速度，加之是通过肉眼观察，没有一定的量化指标，受主观因素影响较大。
近年来，随着计算机技术的不断发展，一批新型的超声诊断技术接踵而来，比如组织追踪、应变及应变率等。其中STI是在高帧频二维灰阶图像上，人为选定感兴趣区，利用软件自动追踪心肌组织在每帧图像中的位置变化，标测出同一心肌的运动轨迹，对位置进行比较，通过运算重建心肌组织的运动。它可以定性、定量的分析现实心肌运动的速度、应变和应变率等[7，8]。与其他技术相比，由于没有角度的依赖性，所以能更准确地提供整体和局部心肌力学运动的定量数据，被广泛地应用于临床心血管疾病的诊断过程中。
AFI技术是简单易行的二维斑点追踪技术，它不需要脱机分析，能更迅速实时地获得整体及各节段左室长轴纵向峰值应变值并以牛眼图显示。经研究证实，与心肌短轴及旋转运动相比，心肌的长轴运动对缺血的反应更敏感，这可能与心肌本身的分布及冠状动脉的供血特点有关系。因此，AFI技术作为一种更智能的心脏运动检查方法，对于早期、定量地发现室壁运动异常，有很重要的意义。
近期，很多学者利用超声新技术对冠心病进行研究，并且取得了一定的成果。其中，Hurl Burt在正常人中应用二维应变技术（2DSE）成功测量心尖位长轴、短轴和圆周方向的应变，结果：①心尖长轴应变：心尖部>中部，左室侧壁>左室前壁；②心脏左室短轴方向应变较均一；③左室短轴圆周方向应变，前室间隔应变最大。马兰[10]利用2DSE检测心肌梗死患者局部心肌纵向、径向及圆周应变，显示心肌梗死节段局部的纵向、径向及圆周应变均显著低于正常节段，说明梗死节段心肌纤维发生形变的能力与正常相应节段心肌相比明显减低[11]。有研究表明，2DSE能通过逐帧分析心肌二维图像，从心肌形变中区分心肌梗死的不同程度 [12]。黄冬梅[13]应用2DSE对31例冠心病患者进行冠状动脉介入治疗术前后左室心肌周向收缩功能的研究表明，与术前组相比，术后3个月相应节段径向应变明显增高，且与健康人相比无明显差异，考虑是冠状动脉供血改善后，冬眠心肌和顿抑心肌功能逐步恢复所致。最近，Eac C利用2DSE测量NSTEAMI的左室纵向应变峰值，发现多个邻近室壁运动异常，与冠脉造影对照，其诊断的灵敏度和特异度分别为87%、70%，超声心动图可作为评价心肌梗死的独立因素。
4 二维应变及其衍生技术的局限性
①要求二维图像清晰，肺气肿、肥胖等图像不清晰患者，成像的准确性受到了限制。②只有高帧频斑点追踪才能反映各时间点心肌节段的运动信息。③尽管对角度依赖较小，但垂直的超声波更容易产生差错。④二维应变是二维估测，不能完全反映心肌的立体空间运动形式
5 发展前景
3D-STI是在心脏三维成象和STI技术基础上发展起来的新技术，它不受心肌运动方向限制，能在三维容积内客观、准确追踪心肌运动轨迹，评价心肌整体、局部功能，弥补了2D-STI的不足，有望对心脏的复杂三维运动进行准确、快速评价。目前已有研究[15]应用3D-STI 测量左室体积，并与MRI比较，发现二者仅有极少的误差，且测量时间明显短于MRI。另有研究发现，应用3D-STI测量正常人左室心肌节段应变时，测量值明显大于二维测值，并且更接近正常值，同时显示纵向、径向应变从二尖瓣水平到心尖部呈递减趋势。检查异常节段心肌时，应变异常也比2D-STI更明显和直观。3D-STI测量的精度与可重复性明显优于2D-STI.
总之，NESTEMI作为一种病情重、易复发、心电图表现不典型的急性心脏病，早期正确诊断非常重要，而STI及其衍生技术作为一种无创、快速、准确的检查技术，结合心电图表现，可为临床NSTEAMI患者提供及时、可靠的诊断依据，对于临床早诊断、早干预起到重要的作用。
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（收稿日期：2013-04-09）