摘要：慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，病理解剖学存在明显的异质性，不同病理形态上的COPD会有不同的临床表现，其病情进展、预后乃至治疗也是不同的。有研究探讨应用HRCT（High Resolution CT）评价COPD的方法，并对COPD进行影像学表型分类，以评估COPD的严重程度，为指导个体化治疗和判断预后提供了新思路。现就近年来有关HRCT在COPD病情评估中的方法和作用做一简要综述。
关键词：慢性阻塞性肺疾病；HRCT；表型；肺气肿；肺功能
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可防可治的常见病，以持续气流受限为特征，与气道和肺对有害微粒或气体的慢性异常炎症反应有关。至2020年，COPD将成为世界第三大死亡原因[1]。
临床上多种检查可以分别从形态结构和功能的角度评估COPD的病变情况，以往诊断主要依靠临床症状、体征、肺功能检查等。肺功能检查是目前临床诊断COPD的"金标准"，但其不能明确病变的分布特点及解剖学特征，即使FEV1%相同，患者的临床表现、影像学表现、疾病的进展及对治疗的反应也存在明显的差异。
随着研究的进展，不同COPD患者的临床表现和进程存在明显差异，因此提出了COPD表型这一概念，以此区分不同机制引起的不完全可逆的气流受限，指导不同患者的个体化评估和治疗。本文就COPD不同CT表型的临床研究进展情况作一简单综述。
1 COPD表型的提出
1.1表型的概念通常所说的表型是指某一生物体特定的外观或组成部分，主要受生物的基因型和环境影响，在医学中分型的最终目的是为了发现具有独特预后或治疗特征的患者区别。因此，表型应能反映COPD患者间差异的1种或几种疾病特征，与临床预后（如症状、加重、对治疗反应、疾病进展速度或死亡等）相关。从临床的角度，COPD表型能将患者区分为不同的亚组，加入具体表型名称，并为其提供预后信息，有助于选择最佳治疗方法、改善患者的预后。
1.2不同方法对COPD表型分型中的作用
1.2.1肺功能检查、临床表现和胸部X线片在COPD表型分型中的作用虽然临床上肺功能检查是COPD诊断和分度的金标准，但常规肺功能检查难以准确证实在气流受限中是肺组织破坏还是气道病变，而且肺功能检查是全部肺病变的反映，不能明确指出病变的具体部位。胸部X线片由于其价廉和放射线剂量小，被广泛应用于诊断肺气肿为主型的COPD，但对轻度肺气肿或气道病变为主者的诊断有一定困难。
1.2.2 CT在COPD表现型分型中的作用多层螺旋CT除了可以对各型肺气肿做出定性、定位和定量诊断外，还可以对气道病变加以识别和定量。COPD患者气道重塑导致支气管管壁的增厚，通过HRCT可以测量支气管管壁的厚度，同时可定量肺气肿的程度，并可在出现症状前发现早期肺结构改变，相关研究证实其与病理变化具有相关性。通过HRCT对COPD患者进行分型，分析各表型的特点，帮助临床医师诊断与治疗。
2 COPD的常见CT表现型
利用CT进行COPD表现型分型的报道有很多，如Tatsumi等根据目测的CT上有无低衰减区（Low Attenuation Areas，LAA）为代表的肺气肿及其范围把COPD分为2种表现型，即肺气肿（LAA占50%肺野以上）为主型和气道病变为主型（LAA占25%肺野以下），在其报道的1438例COPD病例中90%（1294例）为肺气肿为主型，10%（144例）为气道病变为主型。Fujimoto等则以目测的HRCT上表现有无肺气肿或支气管壁增厚（Bronchial Wall Thickening，BWT）为主把COPD在CT上分为3种表现型：A型，无肺气肿，有或无BWT；E型，有明显的肺气肿，无BWT；肺气肿和BWT共存时为M型。总之，赖以分型的主要CT表现为有无肺气或支气管壁增厚，且需要再做出定量诊断。
3 COPD表现型的定量CT诊断方法
3.1目测主观半定量
3.1.1肺气肿在常规10 mm层厚连续扫描的基础上，再于主动脉弓上缘、隆突、下肺静脉开口处加扫3层HRCT，在适当的窗宽及窗位下分析（窗位-700～-900 HU，窗宽800～1000 HU）。以低衰减区为表现的肺气肿范围可由视觉做出主观的评定。根据LAA（Low Attenuation Areas）占全部肺野的多少加以评分：LAA<5%为0分，5%～24%为1分，25%～49%为2分，50%～74%为3分，≥75%为4分。左右侧分别评分后合计：1～6分为1级，7～12分为2级，13～18分为3级，19～24分为4级
3.1.2支气管管壁增厚有关支气管管壁增厚的诊断主要有以下几种类似的标准：0级为无增厚，1级为管壁厚度<相邻肺动脉直径50%，2级为管壁厚度≥相邻肺动脉直径50%；或0级为管壁厚度<相邻肺动脉直径30%，1级为管壁厚度≥相邻肺动脉直径30%（30%管壁厚度），但≤相邻肺动脉直径50%；或管壁厚度<邻近肺动脉直径的1/2为1级，管壁厚度介于邻近肺动脉直径的50%～100%为2级，管壁厚度>邻近肺动脉直径的100%为3级。
3.1.3目测主观半定量的限度目测主观半定量简单易行，可随时应用，但由于目测评级的主观性限制，不可避免的出现读片差异，而肺气肿和气道壁厚度在CT上的衰减值可用数字化定量，这就使得CT在客观定量COPD上具有很大价值。客观定量分析较主观定量在评定肺气肿范围上有更好的一致性，减少了读片差异，更有利于检测肺气肿性肺破坏的病情进展。
3.2数字客观定量
3.2.1肺气肿目前利用CT进行肺气肿客观定量主要有3种方法：密度屏蔽法、直方图分析和利用容积成像的总肺密度评定。
3.2.1.1密度屏蔽（Density Mask，DM）或像素指数（Pixel Index，PI）法规定一种衰减值阈值，低于该阈值时考虑有肺气肿。文献上有多种有关确定肺气肿阈值的报道和讨论，尚无统一意见，满意的阈值取决于CT的层厚及研究样本中的敏感性和特异性的平衡。Gevenois等采用1 mm层厚检查，经结果和病理大体资料比较后，认为，在HRCT上满意地诊断肺气肿的阈值是-950HU；Madani等则认为在HRCT上阈值为-960 HU或-970 HU诊断的肺气肿和大体及镜下病理均显著相关；Müller等认为在常规10 mm层厚的CT上，阈值-910 HU以下的像素和肺气肿范围有良好的相关性。
3.2.1.2直方图分析（百分率法）用计算机分析HRCT资料后显示在肺区内像素衰减值的频率分布，所有在直方图上的低于某一个已选择好的点或范围内衰减值的区域可定义为肺气肿，该法可用作病例个别随访或组之间的比较。但在COPD的纵向研究中直方图分析要较密度屏蔽法更好。
3.2.1.3总肺密度评定该方法常和容积成像合作，对选择的层面或全肺由计算机行容积性平均肺密度定量，以确定有无肺气肿及其范围。而复杂的计算机程序和螺旋CT扫描设备的出现使得在实践中1次屏气就可评估所选择的区域或全肺的三维容积定量。以-950HU（常规算法）或-960 HU（高分辨算法）为阈值，分割出各肺叶的LAA区并计算出该肺叶的肺气肿指数，肺气肿的肺叶定量在选择行肺减容术病例中有实际价值。
总之，肺气肿的CT客观定量在评估其范围上较主观定量正确，可对全部或局部肺的改变做出评价，有利于监测肺气肿性肺破坏的进展及决定采用外科治疗还是内科治疗。但根据CT肺密度测量可知肺气肿受到各种因素的影响，包括病人的年龄、体型、吸气深度、CT类型、扫描层数、层厚、重建算法及所选择的阈值等。因此，在分析其结果时要客观考虑上述各方面因素。
4结论与展望
COPD严重程度的判断涉及多因素、多方面，要全面、准确地反映COPD的严重程度。胸部HRCT与肺功能有良好的相关性，且可观察到肺部的细微结构变化，并根据肺气肿的范围、气道的径线等参数来对COPD进行影像分型。HRCT定量分析对明确COPD的解剖病变、判断COPD表现型上有重要的作用，相关CT阈值的设定有太多的主观性，且尚未统一标准等。因此，若将HRCT与肺功能检查、临床症状相结合，相辅相成，则有助于提高对COPD患者的早期诊断率和严重度评价的准确性，最终为个体化治疗的选择以及预后的评估提供合理依据。
参考文献：
[1]GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis，manageme，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease（Revised 2011）.编辑/张燕