摘 要 目的：探讨应用输尿管镜治疗泌尿系疾病的有效性和广泛性。方法：根据输尿管镜入路方式不同分为：经尿道组187例，经皮肾组24例。结果：经尿道组应用输尿管镜治疗输尿管疾病及明确诊断共28例。在输尿管镜下碎石治疗结石183例中治愈175例、其中微创经皮肾输尿管镜碎石术24例；应用输尿管镜治疗输泌尿系结石总取净率为9562%。结论：输尿管镜可进一步明确泌尿系疾病诊断，具有安全、微创、并发症少、成功率高，并能减少患者手术费用等优点。
关键词 输尿管镜检查 输尿管结石 碎石术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.058
Abstract Objective:To evaluate the ureteroscopic treatment of urinary tract diseases,the effectiveness and scope.Methods:According to the ureteroscope into the channels divided into:Transurethral ureteroscopy group 187 cases,minimally invasive percutaneous nephrolithotomy cases of ureteroscopic lithotripsy group 24.Results:Ttransurethral ureteroscopy group of diseases and application of ureteroscopic treatment of ureteral diagnosed a total of 58 cases.Ureteroscopic lithotripsy in the treatment of 183 patients with stones in 175 cases were cured； minimally invasive percutaneous nephrolithotomy PCNL 24 cases;application of ureteroscopy treatment urinary calculi lose a net total rate of 9562% obtained.Conclusion:Ureteroscopy can be further clarified the diagnosis of urinary tract disease,is safe,minimally invasive,less complications and a high success rate,and can reduce the cost advantages of surgical patients.
Key word Ureteroscopy;Ureteral stone;Lithotripsy
随着腔镜在泌尿外科的普及，输尿管镜在尿路疾病诊疗中占据到越来越重要的地位，回顾性分析我院2009年5月～2010年6月应用输尿管镜治疗1270例尿路疾病患者的临床资料，效果满意，结果如下。
资料与方法
临床资料：总共211例，其中男119例，女92例；年龄18～76岁，平均35岁。诊疗非结石患者28例。治疗结石患者共183例，其中左侧98例，右侧71例，双侧14例；上段结石46侧，中下段结石137侧。结石直径＜05cm者127例，结石＞05cm者56例。173例经B超、KUB和(或)静脉尿路造影(Intravenous urography，IVP)确定结石位置，19例患者病因不明进一步明确诊断。
病例选择标准：疑似尿路结石，无绝对手术禁忌证患者。
设备及麻醉方式：应用德国产Wolf F8/98输尿管镜，瑞士产EMS气压弹道碎石机，采用局麻或持续硬膜外麻醉。
经尿道诊疗尿路疾病，在持续性硬膜外麻醉或局麻下，患者采取截石位。在灌注泵提供的高水压下经尿道插入Storze F8～98输尿管镜，先排除膀胱病变，观察双侧输尿管开口位置，了解是否有输尿管喷血，输尿管口水肿或隆起等病变。再通过直入法或旋转法进入患侧输尿管，若输尿管进入困难者则选择开放手术治疗；控制水压及水流量，输尿管镜缓慢推进并观察，以明确病因。如发现结石，较小的可用异物钳取出结石，较大的先用气压弹道碎石，将结石击碎后取出，细小结石多能随尿液排出；如发现息肉用钬激光切除；如发现狭窄，可用钬激光将狭窄切开，如是输尿管瘘可放置双”J”管。处理完局部病变后，输尿管镜继续向上，直达肾盂，观察输尿管全程，以免遗漏病变。放置双J管引流，留置导尿管。若为女性病人可在双”J”管末端套根细线，以方便拔双”J”管，无须再在膀胱镜下拔管。
经皮肾组：麻醉满意后，先对患侧进行逆行插入F5～6输尿管导管以便于人工肾积水及保持患侧尿路通畅，后取俯卧位，术中彩超定位。穿刺点的选择更多地考虑结石取尽率及避免大血管，常为11肋间下肩胛下角线与腋后线间，向肾中盏穿刺。对于轻度肾积水患者进行人工肾积水以提高穿刺成功率，导入斑马导丝，筋膜扩张器从F6～8开始，逐渐扩张至F18，留置F16的Peelaway塑料薄鞘，建立通道。F8/98输尿管硬镜在灌注泵的冲洗下，保持手术视野清晰，用气压弹道碎石机打碎大的结石，利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流冲出碎石，较大结石由鳄嘴钳夹出，术后留置双J管和14～16硅橡胶肾造瘘管。
结 果
经尿道组应用输尿管镜置双J管成功治疗输尿管瘘2例；10例为应用输尿管镜行输尿管活检；用输尿管镜置双J管治疗输尿管狭窄8例；5例血尿、1例泌尿系感染及2例腰痛患者应用输尿管镜行镜检查出病因。在输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管中下段结石159例中治愈149例，结石取尽率9371%，其中4例进镜受阻改行开放性手术，2例部分残余结石术后行体外冲击波碎石。除个别病例插镜时输尿管口黏膜擦伤外，未见输尿管穿孔、大出血、抱镜及术后高热、感染等并发症。
经皮肾组24例，16例一次性取尽，3例因肾内视野不清改开放手术，4例二次取尽结石，另1例结合体外冲击波碎石治愈。
讨 论
输尿管结石因长期梗阻最终可致患侧肾脏功能丧失。以往开放性手术创伤大、恢复时间长、手术风险高。伴随着输尿管镜的广泛应用，对尿路结石的治疗具有显着的改善，尤其是结合相关腔内碎石技术的开展及成熟治疗效果更加明显。输尿管镜碎石术具有较安全，操作简单，碎石效率高，费用相对较低等特点；输尿管镜配合气压弹道碎石技术治疗输尿管结石具有成功率高、时间短、恢复快等特点［1，2］，从而使许多传统的开放手术逐渐被输尿管镜腔内手术所取代。随着相关配套设施及技术成熟， 输尿管镜治疗的安全性及结石完全清除率得到保证［3］，并可同时清除结石区息肉、治疗输尿管狭窄等。如今，输尿管镜在治疗输尿管结石中已确立了自己不可取代的地位，对于因小儿不典型肠
输尿管结石引起的顽固性肾绞痛更是有难以取代的地位。本院对输尿管下段结石的治疗中，输尿管镜碎石术已成为首选方法。对于输尿管进镜困难的患者我们采取开放性手术，同时伴随技术的成熟进镜成功率越来越高。术中、术后并发症较少发生，未出现过输尿管穿孔、大出血、术后感染等并发症。
输尿管镜同时还应用于其他尿路疾病的诊断及治疗。我院应用输尿管镜查找不明病因的血尿，治疗输尿管异物、输尿管瘘、输尿管狭窄，进行活检等。对于不明病因的血尿患者，通过输尿管镜可明确是否输尿管病变，我们发现的常见病因有阴性结石、输尿管息肉等。输尿管异物多为双J管退缩或未插入膀胱，或患者出院后忘记拔管，或断裂的输尿管导管、硅胶管等，通过输尿管镜可直接拔除，对于安放双J管时间较长的患者拔管时应操作轻柔避免把双J管拔断裂。输尿管狭窄患者， 通过置入斑马导丝做导引进镜并扩张狭窄口再予球囊扩张输尿管狭窄段后留置双J管达到治疗的母的。输尿管瘘的患者可通过输尿管镜安放双J管来治疗，输尿管活检应用输尿管镜操作更方便易行。我院利用输尿管镜治疗非结石的尿路其他疾病效果显着，操作简单，患者无痛苦，成本也较低，现在也作为首选方法。临床证明，经尿道输尿管镜碎石术治疗输尿管中下段结石具有传统开放性手术不可比拟的优势不仅手术方法相对简单而且对患者创伤、手术风险均小并恢复快，是目前治疗输尿管中下段结石首选的方法，而输尿管上段结石如果能够配合ESWL亦可达到满意疗效。
因输尿管镜在泌尿系疾病的治疗中具有微创、恢复快、疗效显着等优点而得到临床的广泛应用，给患者带来了减轻痛苦、费用低等好处，我们相信伴随着输尿管镜技术的成熟其临床应用的前景将更加开阔。
参考文献
1 Weizer AZ,Auge BK,Silverstein AD,et al.Routine postoperative imaging is important after uretero scopic manipulation［J］.Urol,2002,168(1):46-49.
2 Auge BK,Wu NZ,Pietow PK,et al.Ureteral access sheath facilitates inspection of incision of ureteropelvic junction［J］.Urol,2003,169(3):1070-1073.
3 Schultz A,Kistensen J K,Blide T,et al.Ureteroscopy results and complications［J］.Urol,1987,137:865.