摘要：心肌致密化不全（NVM）是一种特殊的心肌病，是由于胚胎发育早期正常心内膜发育停滞所致的心脏病，特征是心内膜面有粗大的肌小梁和交错的深隐窝。临床表现为心力衰竭、心律失常、体循环栓塞。目前以对症支持治疗为主，预后较差。现介绍其在流行病学，发病机制、临床表现、诊断及诊断标准、鉴别诊断，治疗及预后等方面的进展。以提高对该疾病的认识，降低误诊率和漏诊率。
关键词：心肌病；心肌致密化不全心肌致密化不全(NVM)通常也称为心室肌致密化不全，是一种特殊的心肌病，是由于胚胎发育早期正常心内膜发育停滞所致的心脏病。2006年3月美国心脏病学会（AHA）提出的心肌病的新的定义和分类中，首次将其归类为原发性心肌病中的遗传性心肌病之一[1]。以往认为NVM相对常见于儿童及婴儿，但目前随着诊断技术及认识的提高，越来越多的NVM在成人中发现。依NVM病变累及心脏部位不同，NVM可分为左室型、右室型及双室型，其中以左室型最常见。
1流行病学
美国德克萨斯州儿童医院回顾分析26000名儿童心脏超声检查，发现心脏病患者344例，其中NVM占9.5%。澳大利亚对10岁以下儿童心肌病流行病学调查显示，儿童NVM占所有心肌病的9.2%，排在第3位，仅次于扩张型心肌病和肥厚型心肌病。从目前的病例报道来看，男性发病率高于女性。检索国内1989年1月~2006年6月报道NVM共71例，其中男性占76%，女性占24%；诊断龄3 d~76岁，平均33.5岁。
2病因及发病机制
NVM的具体发病机制尚不十分清楚，多认为可能是胚胎时期心肌致密化过程停止所致，这可能与基因变异有关。
2.1胚胎时期心肌致密化，胚胎发育的第1个月，冠状动脉循环形成前，胚胎心肌同冷血脊椎动物一样由海绵状相互交织的心肌纤维组成，其间形成深入凹陷的隐窝，心腔的血液通过这些隐窝营养相应区域的心肌。第2个月，心室肌逐渐从外膜到内膜，从基底部到心尖部开始致密化，隐窝被压缩成毛细血管，冠状动脉微循环逐渐形成。由于NVM的心肌改变与胚胎期心肌形态相似，NVM被认为是上述正常的心肌致密化过程停止所致。尽管这一观点被广范接受，但目前没有心肌致密化停止的直接证据。
2.2 遗传学研究 12%～50%的NVM患者都有家族史，且常合并心脏畸形及其它遗传性疾病，这使得人们不断探索NVM的遗传学发病基础。近几年来发现了不少NVM家系存在基因变异。NVM家系的遗传方式发现有X连锁遗传、常染色体显性遗传、线粒体遗传等。
2.3家族发病倾向 致畸因子引起胚胎发育缺陷引起家族发病倾向。国外文献报道的家族发病率高，可发生在同胞子女、异父母兄弟、父母和子女及父母的近亲中。
3临床表现
NVM临床表现多样，从无症状到严重的心力衰竭、心律失常、甚至猝死。1990年Chin等[2]提出了NVM的三大临床特点，即心力衰竭、心律失常以及体循环栓塞。其他临床表现还有猝死、特殊面容、发绀、生长受限等。网状肌小梁缺血致心肌收缩功能下降，同时网状肌小梁使室壁弛张度降低和室壁僵硬度增加，从而发生心室舒张功能障碍；心肌缺血累及乳头肌，引起瓣膜脱垂，导致心脏瓣膜反流，心房颤动及粗大肌小梁间隐窝内血流缓慢，易形成附壁血栓.一旦血栓脱落即可造成体循环栓塞，粗大的肌束不规则连接，收缩时室壁张力增加，局部冠脉缺血，引起激动延迟，出现心律失常.由此可知，非致密化心肌范围和慢性缺血程度决定了病情的进展[3]。
3.1心力衰竭 心力衰竭是NVM患者就诊的主要原因，国外报道发生率在30%～73%，国内约有77. 27%患者心脏射血分数<0.5，66.2%的患者存在不同程度的心力衰竭常。进行性心力衰竭系收缩功能及舒张功能受损引起。舒张功能不全可能是由于异常的心室肌松弛，顺应性下降和心腔内过多肌小梁产生心室充盈受限的联合作用而致。常规超声只能评价心脏结构及形态异常及左心室整体收缩功能状态，对于左室局部心肌的定量评价存在局限性。STI 技术可排除周围组织对心肌运动的影响，且无角度依赖性，可从纵向、横向及圆周 3 个方向全面准确地评价心肌致密化不全患者局部及整体心肌功能，为定量评价局部心肌功能提供了新的参数，为该病的临床诊断提供更多依据[4]。陆叶[5]等也认为近年来发展起来的超声 STI 技术通过准确追踪心肌内超声回声斑点的运动，可准确评价局部和整体相应心肌的运动功能，可进一步准确定量评价心脏功能。
3.2心律失常 NVM患者心电图异常极为普遍，其中室性心律失常，束支传导阻滞，心房颤动(房颤)最常见。另外有45.16%的患者存在ST-T改变，其他心电图异常还有心房扑动、交界性心律失常、房室传导阻滞、异常Q波等。
3.3血栓栓塞 成年NVM患者易发生体循环栓塞，其原因可能是由于NVM患者心肌间存在多个隐窝间隙，血液在隐窝间隙内流速减慢，血流淤滞，容易形成附壁血栓，而附壁血栓脱落可导致体循环栓塞。既往报道血栓栓塞发生率较高，在21%～37.5%。国内71例患者体循环栓塞发生率仅为8.45%；Ichida等[6]报道的27例中没有一例发现体循环栓塞；Stollberger等[7]对62位患者与另外62位年龄、性别以及左心功能等相似的患者进行回顾性配对对照研究发现，NVM组体循环栓塞发生率为10%，而对照组为15%，提示NVM并不是栓塞发生的独立危险因素，只有当NVM合并其他栓塞危险因素时才需要抗凝治疗。并提出了在排除了左室功能不全、房颤等因素后，单纯左室致密化不全因素并不增加外周动脉栓塞的危险。
4诊断及诊断标准
心肌致密化不全是心肌的形态学改变，确诊主要靠超声心动图，磁共振，超高速CT或SPECT等，而超声心动图是诊断的首选。
4.1 UCG诊断NVM标准 目前对于左室NVM至少有3种不同的超声诊断标准。
4.1.1有人提出诊断标准 ①不合并存在其他的心脏畸形(孤立性心肌致密化不全)；②可见到典型的两层不同的心肌结构，外层(致密化心肌)较薄，内层(非致密化心肌)较厚，其间可见深陷隐窝，心室收缩末期内层非致密化心肌厚度与外层致密化心肌厚度比值>2；③病变区域主要位于心尖部(>80%)、侧壁和下壁；④彩色多普勒可测及深陷隐窝之间有血流灌注并与心腔相通，而不与冠脉循环相通。目前此项标准应用最广泛。
4.1.2 Chin等诊断标准[2] 采用左心室不同水平的肌小梁基底部至心外膜的间距与肌小梁顶部至心外膜的间距之比值做定量分析，由于分析方法复杂，未能在临床上运用。
4.1.3 Stollberger等诊断标准[8]从心尖水平到乳头肌水平，如有1个平面可以见到>3个粗大的肌小梁不与乳头肌相延续，且周围存在充满血流的小梁间隙，便可诊断NVM。
由于正常右心室心肌致密化程度远不及左心室，且在解剖学上有时也难以鉴别右心室心肌致密化不全及与正常右心室心肌，因而至今仍未有右心室心肌致密化不全的超声诊断标准，有研究[9]指出三维实时UCG在诊断和评价心肌致密化不全方面方面优于二维超声，应用超声新技术，如TDI和运动速率显像可定量分析和评价心肌致密化不全患者的心脏局部收缩和舒张功能，此外对比增强UCG可提高诊断心肌致密化不全的准确率。
4.2磁共振 磁共振检查表现为受累的心室肌分为两层:致密的心外膜下心肌层，自基底部向心尖部逐渐变薄，非致密化的心内膜下心肌层自基底部向心尖部逐渐增厚，非致密化心肌层厚度和致密化层的厚度比值为(NPC)>2；磁共振电影成像显示心室舒张期在非致密化心肌内可见多发粗大的肌小梁和深陷的充满血液的小梁隐窝；小梁隐窝内血栓；心肌灌注成像首过期非致密化和致密化心肌均可出现透壁或心肌膜下的心肌灌注缺损。
4.3超声造影是一项新型的无创影像学检查技术，比普通超声及彩色多普勒超声提供更丰富更明确的诊断信息，心室腔内超声造影显示NVM患者心室肌小梁及其间隙的病变，能够增强心尖部肌小梁的显示，提高辨认非致密化心肌的准确性[10]。
此外，还有PET或SPETC等。由于心肌致密化不全患者临床表现及相关检查缺乏特异性，因此临床上需综合全面检查方可不被误诊。
5鉴别诊断
心肌致密化不全发病时与许多心血管疾病的临床症状相似，主要与下列疾病相鉴别[11]：①扩张型心肌病，②肥厚型心肌病，③缺血性心肌病，④与心室负荷增高引起的心脏病鉴别。以上疾病必要时可结合磁共振、冠状动脉造影等辅助检查来进行鉴别诊断。然而，在临床上还需与以下疾病鉴别:肥厚型心肌病、局限性左心室肥厚、心内膜弹力纤维增生症、限制性心肌病、左心室附壁血栓、致心律失常性右心室发育异常、心内膜下血肿/脓肿等。
6治疗
目前尚无针对NVM的特殊治疗手段，药物治疗主要是针对临床症状，心力衰竭，心律失常及血栓，以及合并心脏畸形的治疗。
心力衰竭治疗：治疗可以根据相应的慢性心力衰竭治疗指南，选择包括利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂，醛固酮受体拮抗剂，洋地黄，β受体阻滞剂。但这些药物的有效性尚需进一步确立[12]。
抗凝治疗:NVM患者是否需要抗凝治疗尚无共识，对于发生栓塞，合并心房颤动的患者建议长期使用华法林抗凝治疗。也有研究者建议，对收缩功能不全者或非致密层范围广的患者进行抗凝治疗，但需进一步进行前瞻性研究。
器械治疗：伴有左束支传导阻滞和严重左心室功能障碍者，应考虑心脏同步化治疗，在伴有预激综合征或其他室上性心动过速患者应首选射频消融，对于持续性室性心动过速或心跳骤停的幸存者应当植入ICD。最近国外文献[13]报道，对有心脏骤停、持续性室性心律失常、晕厥、室性心动过速者及左心室射血分数<35%，的患者植入ICD后，可降低患者的死亡率。
外科手术和心脏移植：NVM如合并有其他心脏畸形则需手术矫正，对进行性NVM心力衰竭者，主张尽早行心脏移植[14]。迄今为止，心脏移植术的治疗效果及预后，还待进一步研究中。
7预后
心肌致密化不全的预后主要取决于心力衰竭的进展程度、伴有的心律失常的严重性和血栓栓塞事件的发生率。最近有研究公布的数据显示[15]，有症状的心肌致密化不全的患者预后较差，而无症状的患者预后较好，以下危险因素的患者预后不良:左心室舒张末内径增大，心功能3~4级，持续性心房颤动，心电图出现单束支传导阻滞。因此临床上对有以上危险因素的患者应早期干预，及时治疗，以期提高生活质量，改善预后。
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编辑/肖慧