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第一部分 病史采集与病例分析
病史采集
简要病史 患者,男,32岁,反复咯血3年,加重2天就诊。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)诱因:是否受凉感冒、过度劳累,有无吸入有害、刺激性气体等。
(2)咯血前症状:有无咽痒、胸闷、咳嗽,有无恶心、呕吐。咯血的方式:咯出还是呕出。
(3)咯血性状,是否混有痰液,咯血量。
(4)伴随症状:有无寒战、发热,有无胸闷、脓痰、呛咳,有无心悸、出汗、晕厥、呼吸困难,有无皮肤、巩膜黄染,皮肤、黏膜有无出血点,有无双下肢水肿,有无黑便。
(5)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何检查:血常规、胸部X线片(或CT)、心电图、超声心动图等。
(2)治疗情况
(二)相关病史
1.有无药物过敏史
2.有无慢性肺部疾病史,有无心血管疾病、出血性疾病、慢性肝肾疾病病史。幼年有无麻疹、支气管肺炎病史。有无烟酒嗜好。职业。
3.家族中有无类似疾病患者。
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(支气管扩张)
病例分析
病历摘要患者,男,64岁。间断咳嗽、咳痰10余年,加重伴呼吸困难3天。
患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白黏痰或脓痰,量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均有上述症状复发,每次迁延20～30天。近2年来自觉体力明显下降,活动耐力不如以前,且咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰、痰量增多,为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重,需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟30年,平均20支/日。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。
查体:T 36.7℃,P 92次/分,R 21次/分,BP 120/80 mm Hg,神志清楚,半坐位,轻度喘息貌,口唇略发绀,颈静脉无怒张。轻度桶状胸,双肺叩诊呈过清音,可闻及少量哮鸣音,呼气相延长,双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分,律齐,未闻及杂音及附加音。肝肋下2 cm,质软,无触痛,肝颈静脉回流征阴性,脾肋下未触及。双下肢无水肿,无杵状指。
辅助检查:血常规,WBC 8.1×109/L,N 0.85,Hb 148 g/L,Plt 139×109/L。血气分析,pH 7.33,PaCO2 52 mm Hg,HCO3- 28 mmol/L。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.COPD急性加重期
2.Ⅱ型呼吸衰竭
3.失代偿性呼吸性酸中毒
(二)诊断依据
1.老年男性,慢性病程,急性加重。长期大量吸烟史。
2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现,抗感染及对症治疗有效。今年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和形状变化,呼吸困难加重。
3.查体示肺气肿征(桶状胸、过清音),双肺干湿性啰音。
4.血常规示中性粒细胞比例增加。
5.血气分析pH值降低,低氧血症和CO2潴留并存。
二、鉴别诊断
1.支气管哮喘
2.心力衰竭
3.支气管扩张
4.支气管肺癌
三、进一步检查
1.胸部X线片(正侧位)。
2.痰培养+药敏,痰涂片革兰染色。
3.肝肾功能、电解质。
4.心电图、超声心动图。
5.复查血气分析、肺功能检查。
四、治疗原则
1.一般治疗:休息、祛痰、止咳治疗。
2.控制感染:联合使用抗生素。
3.通常呼吸道:静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张剂。
4.纠正缺氧和CO2潴留:持续低流量吸氧。必要时无创通气(或机械通气)治疗。
5.积极治疗并发症。
6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。
7.健康教育。
第二部分 综合笔试
慢性阻塞性肺疾病
【考点必读】
●慢 性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。
●慢性支气管炎的诊断标准:每年咳嗽、咳痰达3个月以上,连续2年或更长,并可除外其他已知原因的慢性咳嗽,即可确诊。
急性加重期的主要原因是呼吸道感染,病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体。
慢性支气管炎,常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡莫拉菌和葡萄球菌等。细菌感染常继发于病毒感染后。
慢支患者呼吸道感染时,最常见致病的革兰阴性杆菌为流感嗜血杆菌。
●肺气肿——指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。
●慢性阻塞性肺疾病(COPD)——慢性支气管炎或(和)肺气肿患者在行肺功能检查时出现气流受限并且不能完全可逆时,则诊断为COPD。
注意 ①如患者只有慢性支气管炎或(和)肺气肿,而无气流受限,不能诊断为COPD,只是COPD的高危期。②支气管哮喘也具有气流受限,但是具有可逆性,也不属于COPD。
●病理
慢性支气管炎 支气管黏膜上皮细胞变性,坏死,溃疡形成;纤毛倒伏,部分脱落。缓解期黏膜上皮修复、增生,杯状细胞数目增多、肥大,分泌亢进。
肺气肿 肺过度膨胀,弹性减低。肺泡变薄,内腔扩大、破裂形成大泡。常见的是小叶中央型肺气肿。
慢性支气管炎发展成阻塞性肺气肿的过程中最先发生的病理改变是细支气管的血管内膜增厚或不完全阻塞。
●临床表现
症状——咳嗽、咳痰、喘息(是COPD的标志性症状)。
体征——桶状胸、呼吸浅而快,可有“缩唇呼吸”。触诊语颤减弱。叩诊过清音,心界小,肝下移。听诊呼吸音减弱,呼气延长,啰音。
●肺功能检查
(1)第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC):此项检查是评价气流受限的一项敏感指标。第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1预计值):此项检查是评价COPD严重程度的良好指标。变异性小,易于操作。
注意 ① 吸入气管舒张药后,FEV1/FVC<70%,及FEV1<80%预计值者,可确定为不能完全可逆的气流受限。诊断为COPD。②无咳嗽、咳痰症状,FEV1/FVC<70%,及FEV1≥80%,也可诊断为COPD。
(2)一氧化碳弥散量(DLCO)及其与肺泡通气量(VA)比值:(DLCO/ VA)下降,提供诊断参考。
●COPD严重程度分级(见表1)。
●并发症
(1)慢性呼吸衰竭
(2)自发性气胸
(3)慢性肺源性心脏病
●治疗
(1)支气管舒张药:①β2肾上腺受体激动剂沙丁胺醇(气雾剂);长效β2肾上腺受体激动剂沙美特罗、福莫特罗。②抗胆碱药异丙托溴铵(气雾剂)。③茶碱类氨茶碱。
(2)祛痰药:盐酸氨溴素、羧甲司坦。
(3)长期家庭氧疗(LTOT)。LTOT指征:①PaO2≤55 mm Hg或SaO2≤88%,有或没有高碳酸血症。②PaO2 50～60 mm Hg或SaO2<89%,有肺动脉高压、心力衰竭水肿、心力衰竭水肿、红细胞增多症。操作方法:鼻导管,氧流量1～2 L/分。吸氧时间>15小时/日。疗效标识:静息状态下,达到PaO2≥60 mm Hg,或SaO2升高至90%。
(4)控制性吸氧:低氧血症者,鼻导管吸氧。吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/分)。一般浓度为28%～30%。
【试题演练】
1.诊断慢性支气管炎的标准是咳嗽、咳痰伴喘息每年发作
A.持续3个月、连续1年以上
B.持续3个月、连续2年以上 √
C.持续2个月、连续1年以上
D.持续2个月、连续2年以上
E.持续2个月、连续几年以上
【近似题】
1.慢性支气管炎的诊断标准是
A.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发
病持续2个月,连续2年以上
B.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发
病持续2个月,连续3年以上
C.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发
病持续3个月,连续1年以上并
排除其他心肺疾患
D.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发
病持续1个月,连续2年以上
E.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发
病持续3个月,连续≥2年并
排除其他心肺疾患√
2.慢性支气管炎患者呼吸道感染时,最常致病的革兰阴性杆菌为A.肺炎克雷伯杆菌
B.流感嗜血杆菌√
C.大肠杆菌
D.变形杆菌
E.绿脓杆菌
3.慢性支气管炎发展成阻塞性肺气肿的过程中最先发生的病理改变是
A.肺泡膨胀
B.细支气管不完全阻塞√
C.肺泡壁弹性减退
D.肺小动脉痉挛
E.肺纤维化
4.最常见的慢性支气管炎的X线胸片表现是
A.双肺纹理增粗、紊乱,成网状
或条索状√
B.双肺透亮度增加
C.心影狭长
D.肺局部透亮度增加
E.双肺蜂窝状改变
5.慢性支气管炎患者偶有轻微咳嗽,少量痰液,应采用的最合适的措施是
A.少量镇咳药
B.应有抗生素治疗
C.应用支气管扩张剂以利排痰
D.提高机体抗病能力,避免上呼
吸道感染 √
E.应用少量激素,减少气道非特
异性炎症
6.关于阻塞性肺气肿的描述,恰当的是
A.经积极治疗可以痊愈
B.其病理改变是不可逆的 √
C.α抗胰蛋白酶增加易发生肺
气肿
D.仅限于肺泡弹性减退与膨胀
E.肺功能改变主要是肺活量减少
7.慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时,最主要的临床体征是
A.咳嗽加重
B.咳白色泡沫痰与黏液痰
C.咳脓性痰且痰量增加
D.肺部有哮鸣音
E.肺底部有细湿啰音 √
8.慢性支气管炎有小气道阻塞时,最敏感的肺功能检查指标是
A.第1秒用力呼气量占用力肺活
量的比值减少√
B.残气容积明显增加
C.呼吸道阻力增加
D.闭合容量减少
E.频率依赖性肺顺应性降低
9.患者,男,56岁,慢性咳嗽、咳痰20年,冬季、早春明显。1周前因受凉后畏寒、发热、咳嗽加重,咳黄色脓痰。双肺少量干湿性啰音。X线检查:肺纹理增多。最可能应诊断为
A.肺结核
B.支气管肺癌
C.支气管扩张症
D.肺炎球菌肺炎
E.慢性支气管炎急性发作 √
10.慢性支气管炎呼吸功能开始出现异常,最主要表现为
A.小气道阻塞 √
B.FEVl/FVC<70%
C.MMFR降低
D.RV增加
E.DLCO降低
【说明】
FEVl/FVC<70%:第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比是评价气流受阻的一项敏感指标。
MMFR——最大呼气中期流速,阻塞性通气障碍时减低;残气量,慢支时增高,一氧化碳弥散量下降。
11.慢性支气管炎急性发作期最重要的治疗措施是
A.应用糖皮质激素
B.应用支气管扩张剂
C.应用祛痰止咳药
D.增强免疫功能
E.抗感染治疗 √
12.老年体弱的慢性支气管炎急性发作期,咳嗽、痰量多,下列处理不正确的是
A.控制感染
B.氧疗
C.解痉平喘
D.祛痰
E.镇咳√
13.患者,男,55岁,反复咳嗽、咳痰10年,近2年出现气促,逐渐加重。查体:桶状胸,叩诊过清音,双肺呼吸音减低,最可能的诊断是
A.慢性支气管炎
B.阻塞性肺气肿
C.慢支并发阻塞性肺气肿 √
D.支气管扩张症
E.支气管哮喘
14.患者,男,65岁,吸烟40余年,慢性咳嗽、咳痰20余年。近2年来劳累时气急。查体:两肺呼吸音减弱,叩诊肺下界下移,两肺底有细小湿啰音。最可能的诊断是
A.大叶性肺炎
B.肺气肿√
C.支气管哮喘
D.胸腔积液
E.气胸
15.患者,男,50岁,反复咳嗽、咳痰4年,近半年来发作时常伴有呼吸困难。体格检查:双肺散在哮鸣音,肺底部有湿啰音。肺功能测定:1秒钟用力呼气容积/用力肺活量为55%,残气容积/肺总量为35%。诊断应考虑为
A.慢性单纯型支气管炎
B.慢性喘息型支气管炎√
C.慢性支气管炎合并肺气肿
D.支气管哮喘
E.支气管哮喘合并肺气肿
16.慢性阻塞性肺疾病(COPD)发病的最主要因素是
A.感染 √
B.吸烟
C.大气污染
D.过敏反应
E.副交感神经功能亢进
17.COPD最基本的发病机制是
A.肺大疱
B.人α1抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏
C.肺小血管痉挛
D.分泌物所致单向活瓣作用
E.支气管炎症致细支气管不完全
阻塞√
18.COPD肺气肿常见的病理类型
A.灶性肺气肿
B.小叶中央型肺气肿√
C.混合型肺气肿
D.全小叶型肺气肿
E.旁间隔性肺气肿
19.COPD最主要的症状是
A.慢性咳嗽
B.晨起咳痰量多
C.发作性喘息
D.逐渐加重的呼吸困难 √
E.常继发肺部感染
20.COPD的主要特征是
A.大气道阻塞
B.小气道阻塞√
C.桶状胸
D.双肺哮鸣音
E.胸片示肺野透光度增加
21.对诊断COPD最有价值的检查项目是
A.肺活量低于正常
B.潮气量低于正常
C.血氧分压低于正常
D.残气量/肺总量>40% √
E.血二氧化碳分压高于正常
22～24题共用备选答案
A.支气管哮喘
B.支气管扩张
C.慢性支气管炎、肺气肿
D.支气管肺癌
E.特发性肺间质纤维化
22.固定性湿啰音(大水泡音)B
23.弥漫的哮鸣音,呼气相延长A
24.局限性哮鸣音D
[重要知识点强化]
(1)COPD急性加重时,可发生低氧血症和CO2潴留,引起慢性呼吸衰竭。
(2)如有突然胸痛伴加重的呼吸困难及明显发绀者,应考虑自发性气胸。X线检查最有确诊价值。
(3)慢支急性加重期的主要原因是细菌或病毒感染。
(4)低氧血症时,行鼻导管吸氧,吸入氧的浓度为28%~30%(低流量持续吸氧)。
(5)肺源性呼吸困难是渐进性呼吸困难,心源性呼吸困难是劳力性呼吸困难。