[摘要] 目的 总结和探讨急性肺栓塞的临床特点及疗效。方法 对2009年1月至2011年1月收治的26例急性肺栓塞患者的临床诊治情况进行回顾性分析。结果 26例患者均行溶栓、抗凝及对症治疗后，显效5例，有效14例，无效5例，死亡2例，总有效率为73.1%(19/26)。结论 早期、及时诊断急性肺栓塞，并进行溶栓、抗凝及对症治疗是改善预后、提高抢救成功率的关键。
[关键词] 急性肺栓塞;溶栓治疗;抗凝治疗;疗效
急性肺栓塞是一种肺循环障碍的病理生理和临床综合征，主要由血栓或其他栓子堵塞肺动脉及其分支引起。急性肺栓塞症状无特异性，发病过程隐匿，导致大量的误诊、漏诊，许多患者因此致残、致死，严重危及生命，一旦发生极难成功抢救，在发病1 h内约11%的患者死亡，得不到明确诊断的患者病死率高达30%，得到明确诊断的患者病死率达3%～8%。我科对2009年1月至2011年1月收治的26例急性肺栓塞患者进行合理治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 选取2009年1月至2011年1月收治的26例急性肺栓塞患者为研究对象，其中男16例，女10例，年龄30-60岁，平均45.1岁，发病时间4 h-10 d，平均25 d。18例出现胸痛、咯血、呼吸困难典型肺梗死三联征，5例出现晕厥发作，3例出现意识障碍。肺部听诊可闻及干、湿性啰音、胸膜摩擦音；肺动脉灌注扫描X线显示：13例为片状阴影，14例为梗死区肺纹理稀松消失，8例为Hampton驼峰征；CT显示：10例为中央型、8例为外周型、4例为混合型、4例为肺动脉灌注扫描显示肺段、肺叶缺损。基础疾病：9例为风湿性心脏病伴房颤并肺栓塞，7例为慢性阻塞性肺病并发肺栓塞，5例为下肢静脉血栓并发肺栓塞，2例为糖尿病并发肺栓塞，2例为肿瘤并发肺栓塞，1例为不明原因并发肺栓塞。实验室检查：24例白细胞增高，21例血沉增快，18例PaO2<10.6 kPa，22例LDH、CPK增高，10例尿素氮增高，18例D二聚体>500 ng/ml (阳性)。
12 方法 一般治疗：绝对卧床、吸氧、止痛、抗炎、纠正休克和心力衰竭等。溶栓治疗的相对禁忌证：10 d内胃肠道出血、15 d内严重外伤、2个月内缺血性卒中、10 d内大手术、控制不好的重度高血压、血小板<100×109/L、细菌性心内膜炎、近期心肺复苏、妊娠和糖尿病出血性视网膜病变等。绝对禁忌证：包括2个月内颅内出血、自发性内出血、活动性内出血、颅及脊柱术后。溶栓治疗：静脉滴注150万U尿激酶，继之1000 U/h肝素序贯治疗，每隔4 h测定APTT，使APTT延长至正常值的1.5-2.5倍；抗凝治疗：皮下注射5 000 U低分子肝素钙，每12小时注射1次，3 d后加用肝素与华法林3 mg重叠使用，4 d后停用肝素，使国际标准化比值维持在2-3。根据疾病情况、血栓来源决定华法林用药时间，短则2-5个月，长则1-2年甚至终生抗凝，同时给予其他对症治疗。
2 结果
26例患者经积极抢救，应用溶栓、抗凝及对症治疗等，显效5例，有效14例，无效5例，2例治疗过程中死亡，总有效率为73.1%。住院期间存活的患者治疗后呼吸困难、胸闷等症状基本缓解，心功能均改善。
3 讨论
急性肺栓塞是一个国际化的问题，是心肺血管病中常见急症，发病率高，死亡率居第3位。据估计在在法国的APE发病率为60例/10万人，美国的发病率为40-53例/10万人，APE是我国的常见病，具有高误诊、高发病、高死亡的特点，如得不到及时治疗可危及患者的生命。早期诊断、早期治疗急性肺栓塞是提高治愈率的关键。
急性肺栓塞的临床表现很广，主要表现为气短、胸闷、胸痛、咯血及呼吸困难。轻者为呼吸道症状，重者可突然死亡。有报道深静脉血栓并发肺栓塞占55%-60%。超声心动图具有价格低廉、快速无创、易于被患者接受的特点，诊断肺栓塞的间接征象：右室扩张、肺动脉高压、右室内径和左室内径之比>05以及右室游离壁运动不协调。直接征象：包括肺动脉或其分支内有血栓。螺旋CT分辨率高，此法适用于急诊患者，可直接显示肺血管，能有效地显示肺动脉叶、段和主干的征象，能较敏感的诊断中央段肺动脉栓塞的。直接征象：环形或半月形充盈缺损、轨道征及完全梗阻等。间接征象：血管段面细小、主肺动脉及左右肺动脉扩张、缺支、肺梗死灶、马赛克征及胸膜改变等。动脉血气分析、D二聚体和心电图检测在急诊室简便易行，是可疑APE患者床旁筛查的首选项目。血气分析可进行动态观察，对于早期诊断有辅助作用；血D二聚体具有阴性排除和提示诊断的价值，对于判断溶栓效果是一个较敏感的方法。
急性肺栓塞具有发病率和病死率高的特点，临床表现多样而易漏诊、误诊。临床诊断应结合病史、临床表现和辅助检查，可提高急性肺栓塞的诊断。
溶栓治疗最主要的并发症是出血，特别是颅内、胃肠道出血。进行溶栓治疗前应测凝血酶，溶栓治疗后测凝血酶1次/4 h，动态观察凝血功能。溶栓方案多主张大剂量、短期溶栓剂输注，具有疗效好，并发症少的特点。而小剂量、长时间溶栓，具有费力、费钱、费时，且疗效欠佳。对于病程>2周者，可行外科手术治疗或介入治疗，从而恢复肺动脉血流灌注。应注意观察皮肤、黏膜有无出血、注射部位及有无头痛、腹痛等症状，对防治出血性并发症有重要意义。溶栓治疗后，宜使患者血ATPP延长到正常的1.5-2.5倍。如肺栓塞患者无抗凝禁忌证，应行抗凝治疗，此法具有防止栓塞发展、再发、预防复发的特点。抗凝治疗是APE的基础，目前推荐使用的抗凝药物：包括低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素、华法林。对于多肺段或肺叶栓塞、血液动力学明显异常、临床症状重者应首选溶栓治疗，主要针对2周内的新鲜血栓栓塞。溶栓并用抗凝疗法比单纯抗凝的疗效及远期效果好，如此可达到有效抗凝，使出血并发症的危险降至最低。
本次对26例患者均行溶栓、抗凝及对症治疗后，17例治愈，治愈率为65.4%，5例好转，好转率为19.2%，死于呼吸衰竭2例，猝死2例，病死率为15.4%。表明早期、及时诊断急性肺栓塞，进行溶栓、抗凝及对症治疗是改善预后、提高抢救成功率的关键。
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