[摘要] 目的:分析全胃切除术后功能性空肠代胃作消化道重建手术方式的疗效。方法: 回顾性分析2003年1月～2007年12月施行全胃切除功能性空肠代胃术68例患者的临床资料。结果:部分病例出现轻度反流性食管炎、消化不良或肠功能障碍,均可缓解。所有患者术后体重、血红蛋白、清蛋白、总蛋白量均增加。结论:全胃切除功能性空肠代胃术是一种安全可靠、效果满意的手术方式。
[关键词] 全胃切除术;功能性空肠代胃术;消化道重建
[中图分类号] R656.6[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)02(c)-044-03
Analysis of functional jejunal anastomosis after total gastrectomy for 68 patients
ZHAN Jianwei, SU Guosen
(Department of Oncology Surgery, the People"s Hospital of Gaozhou City, Gaozhou 525200, China)
[Abstract] Objective: To study the postoperative reconstruction of functional jejunal anastomosis after total gastrectomy. Methods: From January 2003 to December 2007, 68 patients who were received reconstruction of functional jejunal anastomosis after total gastrectomy were retrospectively analyzed. Results: The least symptoms with reflux esophagitis, dyspepsia or gastrointestinal dysfunction were occurred in some patients, and could be relieved after symptomatic treatment. The nutrition indicators with patients body weight, hemachrome, blood albumin, serum total protein were improved. Conclusion: The functional jejunal anastomosis is a safe and effective surgery method, and is optimum after total gastrectomy.
[Key words] Total gastrectomy; Functiond jejunal anastomosis; Reconstruction of alimentary tract
胃癌是我国常见的恶性肿瘤,根治手术是首选治疗,而大部分可手术患者就诊时癌肿已浸润深肌层或浆膜层,甚至已浸润全胃黏膜下层(皮革胃),很多根治性手术需行全胃切除。施行全胃切除术时须考虑消化道重建问题,目前认为理想的术式应达到[1-2]:①重建一个具有一定容量的代胃,以增加食物储存,延缓食物排空;②尽可能按正常生理通道使食物通过十二指肠,刺激十二指肠黏膜及胰液、胆汁的分泌,以改善术后营养不良;③防止术后出现反流性食管炎、倾倒综合征等并发症。目前全胃切除术后消化道重建术式多达50余种,根据是否通过十二指肠、是否有储袋等主要有以下几种基本类型[3-4]:①食管十二指肠吻合;②食管空肠袢式吻合;③Roux-en-Y空肠食管吻合;④肠段间置术,等等,且各有其优缺点。参考不断改良的术式,我院开展全胃切除后给予功能性空肠代胃作消化道重建,取得了较好的效果。现将全胃切除功能性空肠代胃术的68例病例资料统计分析如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年1月～2007年12月于我院施行全胃切除功能性空肠代胃术的患者68例,其中,男41例,女27例;年龄41～69 岁,平均50.6岁;胃底及贲门区肿瘤15例,胃体肿瘤48例,皮革胃5例,均属进展期;Ⅱ期16例,Ⅲ期52例;均为初次手术治疗。
1.2 手术方法
均经腹行D2或D3手术,其中15例行联合脏器切除:合并脾切除者9例,合并脾、胰体尾切除者6例。消化道重建:距Treitz韧带25～30 cm处与食管在结肠前行食管空肠端侧吻合;距食管空肠吻合口35 cm输出袢空肠与十二指肠作端侧吻合;距食管空肠吻合口15～20 cm输入袢与距空肠十二指肠吻合口5～10 cm输出袢作空肠空肠侧侧吻合;距食管空肠吻合口2～5 cm肠输入袢适度结扎以阻断肠腔(在食管空肠吻合口与空肠空肠吻合口间);距空肠十二指肠吻合口2～5 cm肠输出袢适度结扎以阻断肠腔(在十二指肠空肠吻合口与空肠空肠吻合口间),完成消化道的重建,见图1。平均手术时间为3.25 h,术中平均出血量为300 ml。
图1功能性间置空肠代胃示意图
2 结果
2.1 患者一般情况
全组68例患者术后4～7 d流质饮食,8～10 d半流质饮食,术后住院时间8～30 d,平均15 d。全组患者均顺利完成手术,术后并发切口感染2例,切口脂肪液化4例,肺感染1例,膈下感染1例,不完全性肠梗阻3例(均经保守治疗痊愈),无并发吻合口瘘、淋巴瘘、胸腔积液及进行性消瘦等,均康复出院。
2.2 随访情况
68例患者均回院复查或电话随访12个月,62例完成6个周期术后辅助化疗。全部患者术后1个月内恢复每天4～6餐的饮食习惯,日进食量均>1 000 g,大部分患者胃纳自我感觉良好,每餐进食>400 g,无梗噎、上腹痛及进行性消瘦等症状,绝大部分患者对术后生活质量感到满意,个别病例出现轻度的消化道不适症状, 如恶心、反酸及胸骨后烧灼感等反流性食管炎症状,饱胀、纳差等消化不良症状,腹泻及便秘等肠功能障碍症状,见表1。
表1 术后并发消化道症状(例)
2.3 患者术后情况
观察患者术后12个月内每日的进餐次数、进食量与胃纳自我感觉;有无反流性食管炎、腹泻、倾倒症状等并发症;手术前后体重、血红蛋白、清蛋白、总蛋白量等营养参数变化;上消化道钡餐检查各吻合口、吻合肠管排空时间及钡剂反流情况等。分别于术前及术后1、3、6、12月的检查体重、血红蛋白、总蛋白、清蛋白等平均值均增加或好转,见图2。检查钡餐:钡剂进入食管、代胃空肠、十二指肠等通畅,无吻合口狭窄的征象,动态观察可见钡剂从3个合吻口排出,排空时间为5～20 min,站立位与平卧位均未见钡剂反流入食管吻合口。
图2患者术后情况分析
3 讨论
全胃切除后多表现为“无胃综合征”,即进食量少、消化吸收不良,常导致营养障碍、体质下降、贫血、生活质量下降等,易给患者造成新的痛苦。据文献报道,较为共识的是术后消化道重建应达到[5-8]:①具有良好的食物贮存功能;②食物在消化道内能够得到良好的消化吸收;③手术简单、安全、并发症少,易于推广;④有较好的生活质量,无反流性食管炎、倾倒综合征、腹泻等后遗症;⑤维持正常的胃肠神经-内分泌功能及胃肠肽类激素释放等。目前全胃切除后消化道重建方式很多,但各有利弊[9],①食管十二指肠吻合,该术式简单,并能保持食物通过十二指肠的正常生理通道,与胆汁、胰液充分混合,有助于消化吸收。但由于食管下段及十二指肠切除不充分,因而仅适用于病变范围不大、食管或十二指肠未受侵犯的病例,而且由于吻合口的张力较大易致吻合口瘘,重建后食糜容量极小,十二指肠液反流较严重等并发症,目前已很少采用。②食管空肠袢式吻合或改良袢式吻合,该术式简便、省时,但存在无代胃、十二指肠被旷置及食物直接进入空肠而出现反流性食管炎、倾倒综合征等缺点。③Roux-en-Y空肠食管吻合,手术简单、安全、术后并发症少、消化吸收功能良好、能维持患者营养状况、术后无倾倒综合征、腹泻等后遗症,也较少出现反流性食管炎,但食物不通过十二指肠的正常生理通道,不能与胆汁、十二指肠液及胰液充分混合。④肠段间置术,重建了一个代胃器官,尽可能按生理通道使食物通过十二指肠、刺激十二指肠黏膜及胰液、胆汁的分泌,更利于营养素的消化吸收,减少反流性食管炎、倾倒综合征等。但还是要断开空肠肠袢,阻断了肠管神经-肌肉的连续性,影响小肠节律收缩蠕动功能,使空肠袢缺乏来自十二指肠优势节律的控制,且上消化道的连续性发生改变,食糜与消化道激素分泌不同步,还可改变空肠袢内环境,导致细菌过度生长、肠袢内免疫功能降低,加重了其动力紊乱[10]。
目前我院开展的功能性空肠代胃术式,未离断空肠肠袢,具有下列优点:①不需切断空肠肠袢,保持其原有的消化道神经-肌肉功能的连续性,避免肠道功能紊乱,保持十二指肠的优势节律控制,保留了肠壁的生理性运动功能,减少了肠管的逆向蠕动[11];②不用分离空肠系膜,使吻合口有良好的血液供应,减少吻合口漏的发生;③保持了重建消化道的连续性,恢复食物的正常生理通道,使食糜通过十二指肠,刺激十二指肠分泌促胰液素和缩胆囊胰酶原素,促使胆囊收缩和胆汁排入肠道,促进胰液胰酶和胰岛的分泌并与食糜充分混合,有利于营养物质、铁等微量元素、维生素B12和碳水化合物的吸收[12];④具有一定的储存食物功能,有效地延长食物排空时间,避免无胃状态下的食物排空过快[13],且代胃肠袢有35 cm长,可有效防止反流性食管炎的发生;⑤该术式操作并不复杂,仅有3个吻合口,且均可应用吻合器吻合,明显缩短了手术时间,容易推广应用。
本组68例患者术后身体恢复顺利,无严重并发症,极个别病例出现轻度恶心、反酸、胸骨后烧灼感的反流性食管炎症状,饱胀、纳差的消化不良症状及腹泻、便秘等肠功能障碍症状,均可缓解,无营养不良等。因此,全胃切除功能性空肠代胃术的术式是一种安全可靠、效果满意的手术方式,可作为全胃切除术后消化道重建优先选择的一种术式。
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(收稿日期:2009-10-15)