【摘要】 目的 研究局麻加舒芬太尼强化麻醉下微创输尿管腔内碎石术治疗下尿路结石的可行性和有效性。 方法 2011年3月至2012年6月选择单侧输尿管下段结石105例，双侧输尿管下段结石21例。术前3 min静脉注射舒芬太尼1～4 μg/kg，同时用1%利多卡因局部侵润麻醉。 结果 术中麻醉效果佳，126例中136侧为单通道取石，平均手术时间28 min。一期手术结石取净率92%（116/126），二期手术取石12例，平均住院时间68 d（4～10 d）。未有腹腔脏器损伤、肠穿孔等周围脏器损伤。 结论 严格掌握适应证筛选合适病例，局麻加舒芬太尼强化麻醉下微创治疗下尿路结石是有效的麻醉方式。
【关键词】 局部麻醉；强化麻醉；输尿管腔内碎石术；舒芬太尼
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组126例。男70例，女56例。年龄18～68岁，平均375岁。腰痛7例，血尿36例，发热13例。术前检查B超、IVU、KUB及CT均诊断为输尿管下段结石。单侧输尿管下段结石105例，双侧输尿管下段结石21例。中度积水98例，重度积水28例。输尿管结石大小07 cm×1.1 cm～10 cm×1.35 cm。56例有ESWL史；合并有冠心病8例；高血压15例；糖尿病7例；尿路感染13例。
采用该麻醉方法的手术患者必须满足一定的条件方可入选，入选病例中要排除未能得到良好控制的高血压患者，未能控制好的尿路感染患者，难以控制的出血性疾病和患有严重心肺功能障碍的患者，还有肾功能不全患者。
1.2 方法 术前常规12 h禁食、禁饮。入室后常规监测心电图、心率、血压、血氧饱和度，开放外周静脉通路，吸氧（3L/min），患者取截石位，静脉注射舒芬太尼1～4 μg/kg， 3 min后，即可使患者于注水状态下将输尿管镜轻轻经尿道置入膀胱，先将斑马导丝插入输尿管内，加压冲洗使输尿管口扩张，随即将输尿管镜置入输尿管内，到达结石部位后，置入弹道碎石器杆碎石，后取出较大结石颗粒，留双J管和导尿管，记录患者的不良反应（输注舒芬太尼时生命体征波动、进镜和碎石时刺激症状、体动、恶心呕吐并呛咳等）。
2 结果
15例患者注射舒芬太尼后在碎石过程中刺激输尿管时出现轻微的腰酸，疼痛，5例感到腰部发胀，15例患者静脉注射舒芬太尼后头晕，10例患者出现恶心、呕吐、出汗，术中对各项生命体征加强监护，并不需做特殊处理。未有患者出现心肺呼吸抑制及脑血管意外，未有患者因无法完成手术中转其他麻醉，所有患者及术者均对术中麻醉效果满意。126例中136例为单通道取石。一期手术取净116例，一期手术结石取净率92%（116/126），二期手术取石10例。手术时间22～32 min平均28 min。双J管留置时间2～4周。患者术后均有血尿，术后3～8 d血尿消失。无严重感染等并发症。手术结束即可饮食，患者未出现痛胀、恶心等胃肠功能紊乱症状。住院时间4～10 d，平均6～8 d。所有患者均术后随访，并行B超和KUB检查，未见结石残留或复发。
3 讨论
随着微创事业的发展，器械及技术也不断提高，经输尿管镜腔内碎石术已成为较为理想的治疗输尿管结石的手段，现此种治疗方法已被业内广泛的接受并应用于临床治疗输尿管结石。输尿管镜腔内碎石术多采用腰麻，或连续硬膜外麻醉或全麻是现今较常采用的麻醉方式，并得到了业内广泛的认同和接受[2]。但此两种麻醉作用时间长，恢复慢，需导尿，对循环系统影响大，对于手术时间短、刺激轻的特殊手术有很多不足。
舒芬太尼约于1970年合成，是芬太尼系列一个新的衍生物。它属于U受体激动剂，它的镇痛效果是吗啡的1000倍，是阿芬太尼的40～50倍。它具有脂溶性高的特性，能迅速进入脑髓和其他一些组织，它的分布半衰期为1～2 min，舒芬太尼在代谢中无明显蓄积现象，脂肪和肌肉组织中极易清除。在脑中也只有极微量的非特异性结合，易于消除，呼吸有持续的镇静作用，使用舒芬太尼不会延长药效作用时间。它的特点可选择应用于一些微创手术，可大大地减少一些不良反应，使患者更舒适，恢复快。
输尿管镜气压弹道碎石术是20世纪90年代发展起来的微创腔内泌尿外科技术，在很大程度上已取代了过去开放性手术取石，其原理是通过气压弹道碎石器‘子弹体及碎石撞杆将压缩气体所产生的能量转换成高强度的机械，子弹体成脉冲式来回运动撞击手柄的碎石撞杆，碎石撞杆通过输尿管镜工作通道，直接撞击结石而达到碎石效应。其特点是碎石过程中不产生电能及热力，对黏膜捂热损伤；碎石效力强、时间短、操作简单容易掌握、费用低廉具有成功率高、取石彻底恢复快等特点，已广泛应用于尿路结石的现代微创治疗[3]。输尿管下段结石采用输尿管镜气压弹道碎石术相对较易操作，对患者刺激小，手术时间短，此类手术使用舒芬太尼可使患者术中舒适，术后恢复快，对患者的生理机能干扰小，使患者更乐于接受手术治疗。
本组126例局麻加舒芬太尼强化麻醉下接受输尿管镜腔内碎石术治疗输尿管下段结石未有一例患者出现呼吸困难及呼吸抑制、心脏意外等，只有15例患者在碎石过程中刺激输尿管时出现轻微的腰腹疼痛，少数患者感觉腰胀，甚至恶心、呕吐，此时调整灌注压等对症处理后患者均能很好地耐受手术。所有患者对术中麻醉效果满意。我们有较多的体会；①一定要在术前对患者的心、肺、肝、肾功能做出全面而准确的评估。②术前3 min左右静脉注射舒芬太尼，若患者出现头晕、恶心、呕吐、出汗等不适，也不应放弃手术，此时应加强监护、吸氧，进行对症处理，只要血氧饱和度等生命体征正常，便可继续进行手术，但应做好抢救插管的准备，与患者随时进行交流，若患者出现呼吸困难、胸闷等不适，应暂停手术，吸氧对症处理，等生命体征平稳后再行手术，此时警惕麻醉意外事件的出现。③输尿管主要受内脏神经系统支配，它的痛觉纤维分布很散，输尿管受到张力扩张刺激痛觉神经纤维，尿路黏膜直接刺激可能也刺激伤害感受器，神经信号便可经交感神经传播，这种反应只有麻醉方可消除[4]。本组使用的局麻加舒芬太尼强化麻醉、1%利多卡因局部侵润阻滞，静脉注射舒芬太尼可缓解术中操作对输尿管牵拉、灌注及对黏膜刺激所带来的胀痛、恶心等不适。术中应认真谨慎，轻柔操作，不可强行粗暴应尽量减少输尿管的牵拉等刺激否则可增加对输尿管的牵拉等刺激，这样患者会极其不适，而且也容易使输尿管撕裂，造成出血，为减少对输尿管的刺激，可通过输尿管导管进行注水，钬激光将结石粉碎，利用灌注泵和逆行导管的脉冲水流，把碎过的结石冲出，可减少多次取结石，使手术时间更短。再有机器灌注压力不宜太高，这样可以减少对输尿管的刺激和其他并发症的发生。尽管如此，使用了上述各种方法，本组中仍有13例患者出现腰腹疼痛，但是也表现了很好的耐受能力，使手术顺利完成。126例患者术后即可进食，也未出现消化道不适症状，体现出了局麻加强化对患者各项生理功能干扰较小。局麻加强化麻醉下经输尿管镜输尿管腔内碎石术及试行选择性门诊手术创造了有利条件。
局麻加强化麻醉下施行经输尿管镜腔内碎石术是可行的、有效的，但一定要严格地筛选合适的病例，充分做好术前准备和术中监护，避免不良反应。
参 考 文 献
[1] 李虎宜，吴振启，杨壁云，等 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石175例报告.临床泌尿外科杂志，2006，21（3）：190193.
[2] Tai CK， Li SK， Fung TC， et al Measurement of renal intrapelvic pressure during minimally in vasive percutaneous nephvolithutomy（MPCNL）， using pressurized of 350 mmity Eur urol suppl，2008，7（3）：190.
[3] 韩见宜，庄乾云主编.实用腔内泌尿外科学.广州广东科技出版社，2001：190.
[4] 姚泰主编. 生理学.第5版 北京：人民卫生出版社，2002：287366.