【摘要】 目的 探讨输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石的护理措施。方法 采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石82例,膀胱结石6例。结果 碎石成功率为100%（88/88）。术后排尿通畅，肾功能恢复良好，均痊愈出院，随访患者于2个月后拔除双J管并经静脉肾盂造影，双肾输尿管显影正常，无肾盂积水，患者基本情况良好，肾功能完全正常。结论 此碎石方法安全、效果确切、损伤小,术后恢复快。配以积极的术前护理包括心理护理、健康宣教、术前准备，精心的术后护理及细致的出院指导，有助于患者症状体征的改善恢复，有利于预防结石再次形成。
【关键词】输尿管镜;弹道碎石;护理
经尿道输尿管镜弹道碎石术(URSL)是一种新型高效腔内碎石技术，是将输尿管镜经尿道直接插入患者膀胱、输尿管至肾盂内进行诊断和治疗的手术［1］。与开放手术相比输尿管镜取石术具有碎石效力强、时间短、操作简单、安全及经济、损伤小、恢复快的明显优越性［2］。我院2008年1月至2010年12月采用气压弹道碎石机输尿管镜治疗尿路结石88例取得满意疗效,现将护理配合体会总结如下。
1 临床资料
本组82例，其中男55例，女33例，年龄26～72例(平均44.6岁)。结石位置及大小:右输尿管下段结石52例，左输尿管下段结石30例，其中双输尿管结石19例，合并严重肾积水16例。结石大小约6 mm×5 mm~13 mm×11 mm。膀胱结石6例,结石大小约14 mm×26 mm~29 mm×68 mm。
2 方法
本组病例入院后经积极的术前准备后，应用德国产WolfF80输尿管硬镜,瑞士产EMS气压弹道碎石机,采用持续硬膜外麻醉,膀胱截石位，在液压泵辅助下将URS直接插至结石部位,或借助输尿管导管或斑马导丝的引导,缓缓将URS插至结石部位,再从URS工作通道插入直径1.6 mm碎石机探杆,直接接触结石,并稍用力将结石压向一侧的输尿管壁,启动气压进行连发或单发冲击碎石,击碎的较大结石可用鳄嘴取石钳取出,细小的结石则可自行随尿流排出体外。碎石后,输尿管内一般放置输尿管导管或双J管,尿道内置入双腔导尿管接体外引流袋。膀胱结石可用局麻,在直视下探针碎石,用冲洗器将结石全部吸出。
3 结果
本组88例，碎石成功率为100%（88/88）。术后排尿通畅，肾功能恢复良好，均痊愈出院，出院后经一段时间的随访，患者于2个月后拔除双J管并经静脉肾盂造影，双肾输尿管显影正常，无肾盂积水，患者基本情况良好，肾功能完全正常。
4 护理体会
4.1 术前护理
4.1.1 心理护理 手术患者一般具有恐惧手术的心理，担心手术带来的疼痛，以及对手术成功的未知。术前1天巡回护士访视患者,耐心讲解手术方式、优点和注意事项,并举手术成功范例,以消除患者紧张、不安心理,并让患者了解输尿管镜气道弹压碎石术是一种微创手术，无需开刀，具有创伤小、恢复快、并发症少、出血少、术后恢复快等优点，从而使其树立信心，积极配合治疗。
4.1.2 术前准备 ①对患者做系统全面检查,包括血尿常规、出凝血时间、肝肾功能,胸透、心电图等,B超、腹部平片检查,必要时作静脉肾盂造影以确定结石的部位、大小及双侧肾脏的功能和形态。尿常规提示有感染时应先控制感染,如有尿道狭窄应行尿道扩张术；②改善患者各种原有疾病状况，提高手术耐受性，对有吸烟、喝酒习惯劝其戒烟戒酒，并指导做深呼吸、咳嗽、排痰等能力训练；③术前1 d皮肤准备,清洗会阴部,术前晚间进行肠道准备,手术当天早晨禁食、更衣。做好手术野皮肤清洁；④术前应指导患者饮食清淡，多饮水，防止感冒；⑤术前常规肌内注射术前药并再次摄腹部平片，确定结石位置。
4.1.3 物品准备 除常规器械外还需准备特殊的仪器设备,包括F9.8 Wolf性输尿管镜、EMS气压弹道碎石机及膨宫仪(高压灌注泵)、电视监视系统、冷光源、斑马导丝、碎石机探杆、鳄嘴取石钳等,能浸泡消毒的物品用2%的戊二醛浸泡10 h以上取出,用灭菌蒸馏水冲洗后方可使用,不能浸泡的光纤、摄像头等用一次性无菌塑料套套好备用,另备无菌石腊油、双J管及冲洗用无菌生理盐水。
4.2 术中护理 协助患者摆放体位,腿架处放置软垫, 应注意搁腿架不宜过高,膝关节弯曲角度不可太小,约束带不宜过紧,防止压迫动脉,导致下腔静脉栓塞。小腿稍内旋,避免腓总神经受压损伤,在不影响手术操作的前提下尽可能减小双腿外展的幅度,使患者保持体位舒适。放平肢体时动作轻柔缓慢,防止大量血流瞬间移向下肢,造成有效循环血量锐减而出现循环衰竭［3］。注意保暖,防止患者受凉而感冒。用气压泵冲水扩张输尿管时,应根据需要调节冲洗液压力大小。严密观察生命体征,如出现面色苍白、出冷汗、恶心时,应立即停止手术,给予对症处理,待症状缓解后再继续手术。
常规消毒铺巾,连接好摄像头、光源、冲洗液,待输尿管镜插至尿道后应及时关闭无影灯,术中根据要求随时调节冷光源亮度及各种仪器的参数。经尿道插入输尿管硬镜至膀胱,找到结石侧输尿管开口,根据患者的实际情况及结石的质地选定碎石功率。碎石机选择连击或单击的方式,灌注泵流量调节范围150~400 ml/min,在连续注水的情况下将输尿管镜经尿道插入膀胱,经操作通道插入F4输尿管导管至输尿管内,在导管引导下,采用旋转侧入法进镜,进入输尿管后缓推镜至结石部位,首先观察结石大小、活动度及输尿管黏膜情况,退出导管,经工作通道置入直径1.0 mm弹道碎石机子弹体,前端轻抵结石,启动气压泵(1.5~2.0个大气压),采用连续脉冲,辅以单个脉冲方式将结石粉碎,将结石粉碎至2~3 mm,结石击碎后取出冲击杆,较大的碎石块用取石钳取出,细小石块可让其自行排出,术后常规留置双“J”管4周。
4.3 术后护理
4.3.1 密切观察病情变化 严密观察生命体征变化。同时根据医嘱随时监测术后尿量及肾功能情况。
4.3.2 体位与饮食 患者平卧4～6 h后可改半坐卧位，以利于引流，防止尿液返流，术后禁食4～6 h后可进半流质，无腹胀、腹痛等不适可逐渐改为普食，指导患者多饮水，每天达2500 ml以上，以达到生理性冲洗尿路的目的，不食动物肝脏、坚果等含胆固醇高的食物，防止结石再生。
4.2.3 留置双J管的护理 本组患者术后均留置双J管4～8周，输尿管内放置双丁管有利于引流，可防止血块或碎石颗粒堵塞输尿管，鼓励患者置管期间应多饮水，不做剧烈运动，避免做一些增加腹压的动作，如咳嗽、大笑，用力排便，防止双J管移位，引起出血，尿液反流。
4.2.4 留置导尿管的护理 术后应保持留置导尿的通畅，翻身活动时避免折叠、牵拉，注意观察尿的色、质、量，一般术后留置尿时间为24 h，如出现血尿、颜色加深，可适当延长拔管时间，发现尿流不畅时，应根据情况及时用生理盐水或20 ml注射器边冲边吸，患者在留置导尿期间尿道口应每日二次碘伏擦洗，防止感染。
4.3 出院指导
出院指导：嘱患者出院后做好自我观察、自我护理，多饮水，每日保持3 000 ml以上，达到内冲洗的目的。向患者详细交待出院后生活、饮食及活动时的注意事项，以及如何观察尿色、尿量、如有持续性血尿或术侧有难以忍受的疼痛，要及时来院就诊。同时告知患者术后完全恢复需要一定时间，并解释可能发生的不良反应，提醒患者定期复诊。出院患者详细记录联系方式，置管的位置和日期，提示拔管时间，以保证患者按时拔管。
5 小结
输尿管镜下气压弹道碎石术是近几年开展的一项新技术, 是目前治疗输尿管结石较理想的一种手术方式，具有较好的发展前景［4］。要求手术室护士工作认真细致、积极主动,熟练掌握仪器的使用与保管,熟悉手术的配合步骤和注意事项,与医生默契配合,共同完成手术,特别是掌握好灌注泵压力大小的调整,以达到将结石击碎疏通尿路的目的。正确的治疗配以术前充分准备，术后精心护理，细致的出院指导，有助于患者症状体征的改善恢复，有利于预防结石再次形成［5］。
参考文献
［1］ 孙颖浩,王林辉,钱松溪.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石.中华泌尿外科杂志, 1999, 20(4):222 224.
［2］ 张双凤.输尿管镜下气压弹道碎石术的护理.护理学杂志,2003,18(10):765 766.
［4］ 虞建达,孙树本,孙灵军.微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石.浙江临床医学,2006,8(5):480.
［5］ 刘萍.经尿道输尿管镜气压弹道碎石术的围手术期护理.齐鲁护理杂志,2005,11(2):127.