打开文本图片集
摘 要：[目的]研究2012——2016年华东地区社区卫生服务效率及其影响因素。[方法]采用数据包络分析方法对2012——2016年华东地区省级面板数据进行分析，并将结果进行Tobit回归分析。[结果]华东地区社区卫生服务效率整体较高，但各省市之间存在一定的差距;地区生产总值、卫生技术人员比重等对社区卫生服务效率有显著影响。[结论]应当提高政府医疗资源配置能力，优化社区卫生机构的资源配置;提高卫生技术人员比重，提升社区医疗卫生服务队伍的专业性。
关键词：社区卫生服务效率;数据包络分析;Tobit回归
中图分类号：F2 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.21.008
0 引言
社区卫生服务中心是按照国家医改规划而设立的非营利性基层医疗卫生服务机构，实行以健康为中心、家庭为单位、社区为半径、需求为导向的服务宗旨，为居民提供有效、经济、方便、综合、连续的集医疗、预防、保健、康复、健康教育等为一体的服务。社区卫生服务是卫生工作的重要组成部分， 是城市医疗卫生服务体系的基础和纽带， 是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。在推进分级诊疗制度建设的过程中，社区卫生服务中心扮演了举足轻重的角色。2017年1月9日，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，其中提到要“健全完善医疗卫生服务体系，提升基层医疗卫生服务能力;规范社区卫生服务管理，推动实施社区卫生服务提升工程”。由此可见，社区卫生服务已成为我国深化医药卫生体制改革的重要环节。对其医疗卫生服务效率的研究有利于发现当前基层医疗卫生机构存在的问题，促进分级诊疗制度的順利推进，有效解决居民“看病难，看病贵”的问题。
在现有的研究中，主要是运用数据包络分析（DEA）方法研究医疗机构的服务效率。李萌等运用DEA 模型从基本医疗服务和公共卫生服务两个方面考察湖南省的29 家社区卫生服务中心的服务效率，发现约有78%的社区卫生服务中心存在规模不经济和资源配置不合理的情况， 基本医疗服务和公共卫生服务发展不均衡。刘茜使用基于松弛变量的超效率数据包络分析模型与面板数据回归方法以及面板固定效应模型对我国31个省市进行实证研究，发现中国各地区社区卫生服务效率均值整体呈下降趋势，相当部分地区处于社区卫生服务的非效率的状态。同时作者还提出应当高度重视社区医疗卫生服务人才队伍的建设。张海波在城镇化的前提下对江苏省12个市的社区卫生服务中心及乡镇卫生院进行对比研究，江苏省基层医疗卫生机构的规模效率和综合技术效率较高，并认为我国新一轮城镇化建设有利于提高基层医疗卫生机构的服务效率。
总体来说，数据包络分析方法被广泛应用在该研究领域，研究影响服务效率的因素的研究采用面板固定效应模型或受限因变量Tobit回归模型。然而，当前的研究多为单一时点的静态效率，较少有多个时间点的动态分析。且对于影响因素的回归分析结果不甚统一。
1 数据来源与研究方法
1.1 数据来源
本文以华东地区六省一市即上海市、江苏省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山东省（本研究不包含台湾地区）2012——2016年社区卫生服务的投入产出为研究对象。数据来源于2013——2017年发布的中国卫生和计划生育统计年鉴以及各省市统计年鉴。
1.2 研究方法与变量选取
1.2.1 数据包络分析
数据包络分析方法（DEA，Data Envelopment Analysis）由美国运筹学家Charnes，Cooper和Rhodes于1978年提出的一种针对具有多投入多产出的决策单元（DMU， Decision Making Unit）的非参数相对效率评价的方法。DEA方法主要分为规模报酬不变（CCR）模型与规模报酬可变（BCC）模型，每种模型又分为投入导向与产出导向。由于基层医疗卫生机构是规模报酬可变的，本文选取基于投入导向的BCC模型。通过查阅文献与卫生统计年鉴的数据，本模型选取2个投入变量与3个产出变量。投入变量包括各省市社区卫生服务中心（站）卫生技术人员数、床位数;产出变量包括各省市社区卫生服务中心（站）诊疗人次、入院人数以及病床使用率。决策单元即为华东地区的七个省市。
1.2.2 Tobit回归模型
Tobit回归模型最早由诺贝尔经济学奖获得者James Tobin在1958年提出，是属于因变量受到限制的一种模型。当模型的被解释变量是部分连续和部分离散的数据时，最小二乘法（OLS）就不再适用，这时就可以采用Tobit模型以最大似然法估计回归系数。本文在第一阶段运用数据包络分析方法计算各决策单元的效率，然后将效率作为被解释变量，并选取多个解释变量进行Tobit回归分析。本文选取的解释变量包括：
地区生产总值（亿元）：本地区所有常住单位在一定时期内生产活动的最终成果。
执业（助理）医师比重：指该地区从事社区卫生服务医疗、预防保健工作的执业医师与执业助理医师的数量占总卫生人员数量的比重。
卫生管理人员比重：指该地区从事社区卫生服务管理工作的卫生人员的数量占总卫生人员数量的比重。
社区卫生服务机构比重：指该地区社区卫生服务机构数量占所有医疗机构数量的比重。
城镇居民人均医疗保健消费支出：指城镇居民用于医疗和保健的药品、用品和服务的总费用。
2 结果分析
2.1 数据包络结果分析
利用Deap2.1软件进行投入导向的BCC模型分析，所得结果如表1所示。
2.1.1 综合技术效率分析
综合技术效率是对决策单元的资源配置能力、资源使用效率等多方面能力的综合衡量与评价。由表1可见，2012——2016年的综合技术效率的均值呈现上升趋势，说明华东地区总体服务效率在提高。同时，江苏省、福建省以及江西省这五年的综合效率均为1，即达到了DEA有效状态，安徽省则2013年之后也达到了技术有效，说明这四个省份在当前规模下的医疗资源得到了充分的利用。而山东省的综合效率虽未达到1，但也维持在0.8以上，但2012——2016年上海市与浙江省的综合效率值始终在0.5左右。综上可见，华东地区除上海与浙江外的其他四省医疗服务效率较高且稳定，上海市与浙江省这五年的效率不太理想。
2.1.2 纯技术效率分析
纯技术效率是制度和管理水平带来的效率;是由于管理和技术等因素影响的生产效率。纯技术效率=1，表示在目前的技术水平上，其投入资源的使用是有效率的。总体上看，每年的纯技术效率均值都大于0.8，说明华东地区资源使用效率整体较高。从各省市的差异来看，上海市、江苏省、安徽省、福建省以及江西省的纯技术效率值一直保持在1，山东省也始终保持较高的效率，但浙江省的纯技术效率却一直较低。结合上一节的综合技术效率可以发现，上海市社区卫生服务的综合技术效率低并不是由纯技术效率导致的，而浙江省则与之相反，应当注重纯技术效率的提高，从而提高综合效率。
2.1.3 规模效率分析
规模效率是指在制度和管理水平一定的前提下，现有规模与最优规模之间的差异。规模效率是由规模因素影响的生产效率，反映的是实际规模与最优生产规模的差距。从表1看来，近五年江苏、福建与山西三省规模一直处于最优状态，安徽省从2013年起也达到了规模最优状态。上海市的规模效率处于0.5左右，且表现为规模报酬递减，说明应当缩小医疗服务规模，减少社区卫生服务机构的医疗资源投入。浙江省与山东省则表现为规模报酬递增状态，且规模效率与1较为接近，因此应当适当扩大规模，增加投入。
2.2 Tobit回归结果分析
本文运用软件StataSE 13进行数据处理与Tobit模型分析，其结果如表2所示。
根据回归结果，我们可以发现地区生产总值、卫生技术人员比重、社区卫生服务机构比重、城镇居民医疗保健支出水平均对社区卫生服务效率有显著影响。其中，城镇居民医疗保健支出水平与社区卫生服务效率呈负相关，地区生产总值、卫生技术人员比重、社区卫生服务机构比重则皆为正相关。回归结果表明，社区卫生服务效率高的地区社区卫生服务规模效率要比社区卫生服务效率较低的地区高。而各地区的社区卫生服务机构比重越大其服务效率越高。从机构内部人员配置来看，执业（助理）医师比重、管理人员比重的影响并不显著，而卫生技术人员比重越高，社区卫生服务效率越高。
3 结论与建议
3.1 结论
本文首先运用数据包络分析方法对2012年——2016年华东地区社区卫生服务效率进行测算，发现华东地区整体效率较高，但各省市的效率之间存在一定的差距。江苏省、安徽省、福建省、江西省以及山东省的效率较为稳定，且江苏、福建与山西三省的规模在五年间一直处于最优状态，而上海市与浙江省的综合效率并不理想。
在对社区卫生服务效率影响因素的回归分析中发现，地区生产总值、卫生技术人员比重、社区卫生服务机构比重与社区卫生服务效率呈正相关，城镇居民医疗保健支出水平与社区卫生服务效率呈负相关。
3.2 建议
3.2.1 优化社区卫生机构资源配置
在分级诊疗背景下，基层医疗机构尤其是社区卫生服务机构承担着相当重要的首诊任务，政府应当加建立健全各项配套措施政策，优化社区卫生机构的资源配置。同时政府也应当提高资源配置能力，统筹规划基层卫生机构的医疗资源，以提高其服务效率。其次，在人员配置方面，应当提高卫生技术人员在社区卫生机构人员中的比重，提高技术人员执业水平，提升社区医疗卫生服务队伍的专业性。
3.2.2 规范内部管理，引导患者就医
推进分级诊疗体系的建立。而社区卫生机构自身也需要提高内部管理水平，充分利用现有医疗资源，提高整体医疗实力与服务效率;推行规范化的人员考核与激励措施，规范卫生人员诊疗行为，降低误诊率与医疗事故发生的概率。通过适当的薪酬激励手段以及明确的晋升制度吸引并留住卫生人才。另外还可以通过适当宣传手段提高在居民间的知名度与信任度，引导患者的就医选择。
3.2.3 完善资源配置也需因地制宜
通过上一章节的分析可知，上海市的规模效率表现为规模报酬递减状态，而浙江省与山东省则表现为规模报酬递增状态。因此在调整资源配置时，应当考虑到不同地区的实际情况。上海市目前卫生资源规模相对偏大，投入的增长速度高于产出的增长速度，应当适当控制或减少投入。相反，浙江省与山东省则更需要加大资源投入，扩大卫生资源的规模。
参考文献
[1]张海波，申俊龙，王忠成.城镇化背景下我国基层医疗卫生机构服务效率的实证研究——以江苏省為例[J].中国卫生事业管理，2017，34（01）：76-80.
[2]刘茜，李博，王耀刚.我国社区卫生服务效率分析与影响因素研究[J].中国卫生事业管理，2016，33（03）：171-173.
[3]李萌，刘丽杭，王小万.基于DEA模型的湖南省29家社区卫生服务中心效率研究[J].中国卫生经济，2013，32（04）：47-50.