摘要：本文通过对社区家庭医生责任制的实践的探讨，结合当前我国社区医疗发展情况，对实施社区家庭医生责任制面临的问题进行了分析总结，同时提出了响应的应对策略。
关键词：社区家庭医生责任制；社区医疗；应对策略
1 前言
家庭医生责任制是通过与需要医护服务的家庭签约的形式，与签约家庭建立长期、稳定的服务关系并提供及时、可靠、快捷、安全、价廉的基本卫生的服务制度。该制度改变了传统的坐诊服务形式，形成“六位一体”的综合服务模式。但是，社区家庭医生责任制在广泛开展过程中也遇到了一系列问题，这些问题与家庭医生医疗能力、社区居民的医疗观念以及国家卫生政策等有着密切联系。
2 社区家庭医生责任制的实践探索
为进一步推进株洲家庭医生责任制工作，更好地服务社区居民，株洲市卫生局从社区卫生服务中心中选出10名优秀的全科医生，组成学习组，奔赴湖南省会长沙市湘雅附三医院和人民医院，开始为期1年的家庭医生责任制跟班学习。学习结束后，这10名同志，将采取集中培训、分单位指导等方式，将长沙学习的经验方法传达到株洲市所有的基层医疗机构，同时株洲市卫生局推选出一个社区卫生服务中心作为家庭医生责任制试点单位，试点取得经验后，再在全市全面推广，具体做法如下：
2.1纳入“全科健康助理”、完善家庭医生结构 本中心辖区为轻工业区与远郊农村结合型社区，建立以全科医生为核心，其他医务人员为一级健康助理，乡村医生为二级健康助理，围绕“家庭一站点一中心”3个服务阵地的医疗网络，在信息化管理、绩效考核、临床医疗专家、医疗联合体4个平台的支撑下，以“建档、签约、预防、首诊、转诊、康复”为主要流程，提供契约式基本医疗服务和承诺式基本公共卫生服务。乡村医生可深入到远郊地区，提供基础而及时的卫生服务，乡村医生和村卫生室的便捷性是其他任何医疗卫生机构都替代不了的。因此中心在搭建全科团队过程中充分发挥乡村医生的主观能动性，将其纳入团队的基础方队，同时针对乡村医生医疗水平相对落后、规范化培训程度低等问题，实行全科团队“十个统一”管理，即统一人员称号、统一人员服装、统一交通工具、统一服务设备、统一通讯设备、统一联系卡、统一宣传方式、统一集中培训、统一服务规范、统一健康档案。按照"1名全科医生+1名一级健康助理（公卫医生或护士）+1名二级健康助理（其他医务人员或乡村医生）”的结构组建一支全科服务团队，打破了常规医疗结构中各层级医疗人员的传统分界，按照团队为单元进行家庭医生业务考核，分片包干，责任到人，充分调动了各级人员的积极性、增强了责任感。
2.2延伸家庭医生制的卫生服务范畴 本中心家庭医生根据居民健康服务的需求，为常规签约对象提供预约门诊、上门随访、双向转诊等服务；对行动不便的困难居民提供上门诊疗、代配药、免费家庭病床等基本医疗服务。同时向前推进健康服务线，将公共预防和健康管理工作纳入年度常规工作。公共预防人员作为家庭医生的一级助理，将公共预防条线的工作分解到各个家庭医生小组，实行“以块为主、条块结合”的防病模式。还开展了社区诊断、疾病筛查等公共防病工作。与此同时，分片区制定健康教育训一划，建设健康宣传阵地，拓展健康宣传方式，以推进疾病预防控制措施，提高居民的健康素养。
2.3搭建信息化网络服务平台 本中心依托卫生局“基于居民电子健康档案的区域卫生信息化建设”项口的开展，开始加大信息化建设力度，不断完善信息化建设平台。①建立“全科医生工作站”，在门诊时全科医生可以随时与居民签约，建立和完善居民健康档案，开展全程健康管理服务，如进行慢性病随访、提供预约诊疗服务、办理双向转诊等。通过门诊电子病历的实施保证了病史采集的及时性和病史的质量，避免患者来回奔波，也可以减少差错的发生。②为家庭医生配备无线随访设备。家庭医生上门服务时可以随时通过平板电脑、上网本等终端设备，为居民建立、查阅或更新健康档案，并实时记录随访任务。
今后株洲市卫生局将设立专项培训经费，每年都选择优秀的技术骨干，送到省级医院、或外地的卫生单位进行跟班学习，以促进株洲市卫生整体水平提高。
3 实践活动中遇到的问题
家庭医生责任制服务是社区卫生服务模式的发展趋势，其最终目的是维护居民健康、提高公共卫生服务能力并降低医疗总费用。英国、澳大利亚、德国、智利、加拿大及保加利亚等国的家庭医生服务已经比较成熟，覆盖面广，普通民众接受程度高，家庭医生待遇也较高[1]。
3.1医务人员特别是全科医生紧缺 按照世界卫生组织（WHO）每2 000人口至少配备1名家庭医生和1名社区护士的标准，本中心医务人员尤其是全科医生仍十分紧缺，且医务人员学历和职称偏低，主治医生及以上级别人员仅12人，远远不能满足群众的基层卫生保健需求。在相对数量上，具有“注册全科医师，3年以上临床诊疗工作经历”的家庭医生资质条件的全科医生就更为紧缺了。
3.2家庭医生待遇偏低影响积极性 当前家庭医生的工作内容相对琐碎，在诊疗工作之外需分配大量精力在电话、短信和上门沟通等工作上，工作量和工作压力大，而其社会地位和待遇与二三级医院的医生存在较大差距，职业前景不乐观，这些因素严重挫伤了家庭医生的工作积极性，从而也传递给患者一些消极情绪，家庭医生的服务质量和居民满意度必将受到影响。
3.3服务半径大，服务运行成本效果差 郊区居民居住分散，而居住远郊的农村居民多为老年人，且残疾人和贫困家庭比重大，社区卫生服务的需求量更大，因此社区卫生服务中心的服务半径相较于其他地区更广，卫生服务运行成本效果差。
4 解决对策
4.1开展全科医学教育，提高社区卫生服务人员素质规范全科医学培训，针对培训人员的基础情况，结合家庭医生工作内容，突出重点，加强实践，开展多层次的全科医学教育，提高社区卫生服务中心整体服务水平。
4.2加强家庭医生责任制服务模式的宣传，改变传统医疗观念 相关部门和机构应该采取多种形式、多种层次开展对家庭医生责任制的宣传，提高居民的知晓度。家庭医生责任制是一种契约式服务。通过签约明确责任，建立关系。但是国内的文化传统对签约或合同总有一种戒备心理，担心签约后受诸多约束。
4.3完善考核机制 逐步健全家庭医生责任制的各项考核制度，按照覆盖率、群众满意度、知晓率、医疗服务质量、合理使用医疗费用等方面制定考核标准，加强管理，建立信息公示制度，接受社会监督。
4.4政府倡导，落实配套政策，完善补偿机制 各级行政部门应给予积极配合和支持，推进家庭医生责任制的实施。将家庭医生制度纳入社区建设的整体规划，包括房屋、资金、服务、管理等项目[2]，拓展和完善该服务的筹资渠道。对社区卫生服务中心因药品零差率、诊疗费减免等优惠政策导致的亏损建立补偿机制，实行长效管理。对家庭医生责任制发展中的问题及其解决方法出台政策，提供政策保障。
5 结束语
社区医疗资源的合理整合与家庭医生的制度的正确实施对居民健康有着重要意义。因此，如何充分发挥家庭医生服务制的优势、解决家庭医生制目前面临问题是当今一段时期的主要研究方向。
参考文献：
[1]鲍勇，杜学礼，张安，等.中国家庭医生制度研究[J].社区卫生保健，2011，10（1）：1-5.
[2]潘毅慧，刘登，曹海涛，等.实施家庭医生制度的SWOT分析[J].中国全科医学，2012，15（4）：1146.
编辑/苏小梅