【摘要】 目的 探讨术中肠道灌洗在梗阻性左半结肠癌根治术中肠道一期切除吻合的临床疗效。方法 回顾性分析86例左半结肠癌并急性梗阻患者的术中处理。结果 治疗组61例，行术中肠道灌洗一期切除吻合，56例恢复顺利，无并发症发生，5例出现伤口感染，3例出现吻合口瘘，2例死亡，均因晚期肿瘤致多器官衰竭死亡；对照组25例，行一期肠切除吻合而未行术中肠道灌洗，12例出现伤口感染，9例出现吻合口瘘，其中8例出现感染性休克，死于多器官功能衰竭（MODS）。统计显示术中肠道灌洗一期肠切除吻合组并发症发生率和死亡率明显低于未行结肠灌洗组,差异有统计学意义。结论 左半结肠癌性梗阻术中肠道灌洗一期切除吻合对提高患者生存率，减少并发症发生有重要意义。
【关键词】 术中肠道灌洗；左半结肠癌性梗阻；肠吻合
Efficacy of intraoperative irrigation of colon in primary resection of left colonic obstructive cancer LI Lin．qing.Midi Hospital of Panzhihua， Manzhihua 617063,China
【Abstract】 Objective To investigate the effectiveness of intraoperative colonic irrigation in primary resection of left colonic obstructive cancer．Methods 86 cases of acute obstructive left colonic cancer were retrospectivelystudied．Results 61 patients underwent colonic irrigation during primary resection of left colon．58 subjects successfully recovered,5 of them suffered from wound infection,3 patients suffered from anastomotic leakages, 2 fatal cases were noted．In the control group，25 patients received primary resectionwithout colonic irrigation during operation,12 of them suffered from wound infection,9 patients sufferedfromanastomotic leakages，and 8 of them suffered from infective shock and died of MODS． The frequency ofoccurrence of complication and mortality was significantly lower than the control subjects without receiving colonic irrigation duringoperation.Conclusion Intraoperative colonic irrigation may reduce complication and increase the survival rate of patients with obstructive colonic cancer．
【Key words】 Obstructive colonic cancer；Colonic irrigation；Intestinal anastomosis
结肠癌肠梗阻是特殊类型肠梗阻，肿瘤多系晚期病变，因其为闭袢性肠梗阻、肠管高度膨胀，肠壁严重充血水肿，血液循环障碍，病情变化快，容易发现肠坏死、肠穿孔等并发症。鉴于上述原因，一经诊断应及早手术治疗。左半结肠癌性梗阻，尤其是完全性梗阻的I期手术切除吻合一直是一个有争议的问题，但随着外科技术的不断提高，术中结肠灌洗术以及抗生素和肠外静脉高营养的应用，使I期切除治疗左半结肠癌性完全梗阻成为可能。现将我院1999年12月至2006年12月收治的86例左半结肠癌性梗阻患者采取不同的手术治疗结果报道如下。
1临床资料
1．1 一般资料 本组男60例，女26例，年龄47~90岁，平均64．4岁。临床表现有黏液血便54例，腹痛、腹胀80例，停止排气、排便86例，呕吐32例。经B超、CT检查发现肠道占位23例，MRI发现肠道占位18例。X线腹平片所有患者均有肠腔积气，76例有液平面，其中35例有3个以上液平面。完全性肠梗阻70例，不完全性肠梗阻16例。乙状结肠癌12例，降结肠癌31例，结肠脾曲癌8例，直肠乙状结肠交界处癌10例分为治疗组61例，行术中肠道灌洗一期肠切除吻合；对照组25例，乙状结肠癌5例，降结肠癌15例，结肠脾曲癌3例，直肠乙状结肠交界处癌2例，未行肠道灌洗一期肠切除吻合。
1．2 术前准备 术前常规检查心、肺、肝、肾功能，纠正水电解质及酸碱平衡失调；准备蘑菇头引流管一根，40 cm×50 cm塑料袋3、4个，直径3 cm 带螺纹的硬塑管40 cm，75%酒精浸泡0．5 h备用。
1．3 手术要点及肠道灌洗配合 患者取截石位，选择气管插管全身麻醉，常规消毒，铺巾，取左侧腹经腹直肌切口，依次进腹，刀口巾与腹膜连续缝合保护切口，游离左半结肠，距肿瘤上、下5 cm，用纱布条结扎结肠及所属肠系膜血管，经乙状结肠静脉或胃网膜右静脉插入门静脉化疗细管，(用输液头皮针剪去针头代替)，连接输液管滴入．5氟尿嘧啶（5．Fu）、肝素、盐水(500 ml盐水加5．Fu0．5 g，肝素500 u)。术中及术后维持，2次/d，杀灭脱落进入肝脏的癌细胞，距肿瘤远。近侧各10 cm 切断肠管，移去肿瘤段肠管，两断端肠管用直径3 cm 螺纹塑料管分别与消毒后的塑料袋连接，用10号丝线固定，将结肠及小肠内气粪挤入塑料袋内。切除阑尾，经阑尾根部放入蘑菇头引流管，回盲部引流管周围缝双荷包线固定之，右下腹另切0．5 cm 小口，将蘑菇头造瘘管引出，其荷包周围盲肠壁浆肌层与侧腹膜固定3~4针，固定造瘘管。用输液器连接盐水瓶及蘑菇头造瘘管，将大量盐水(5 000~8 000 ml)经造瘘管灌入结肠，行术中快速肠道灌洗，直至冲出液清亮，最后用生理盐水500 ml加庆大霉素48万U及0．5%甲硝唑1 000 ml，灌洗结肠。经肛门插入一次性尿管连接输液器及盐水瓶，远断端结肠用螺纹塑料管连接塑料袋收集灌洗液，具体方法同上。塑料袋内灌洗液装满后将袋移至切口外腋中线处，在塑料袋一角处剪孔可直接将灌洗液排入污桶内，肠道灌洗完后根据原肿瘤部位，决定根治切除范围，行一期结肠吻合，吻合口下放橡皮管引流，造瘘管接负压吸引器直接行结肠减压。
1．4 统计学处理 两组资料的吻合口瘘发生率、死亡率数据资料比较采用χ2 检验，P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组61例行术中肠道灌洗一期切除吻合，56例恢复顺利，无并发症发生，5例出现伤口感染，3例出现吻合口瘘，2例死亡，均因晚期肿瘤致多器官衰竭死亡；对照组25例行一期肠切除吻合而未行术中肠道灌洗，12例出现伤口感染，9例出现吻合口瘘，其中8例出现感染性休克，死于多器官功能衰竭。
3 讨论
结肠癌性肠梗阻患者年龄一般偏高，各组织结构退化以致器官功能低下．反应迟钝，对疼痛不敏感，且肿瘤生长缓慢，分化程度高，就诊时已属晚期，甚至出现完全性肠梗阻、肠穿孔、肠坏死，需短时间紧急处理。结肠癌肠梗阻为闭袢性肠梗阻[1]，致使结肠内压力升高，肠腔急剧扩张，当盲肠直径>10 cm时，容易发生结肠穿孔。保守治疗效果差，且有合并症的存在，如慢性支气管炎、冠心病、糖尿病等，增加了保守治疗的风险，故应慎重对待，早诊断、早手术，去除病因，解除梗阻。以往有腹部手术史的患者，临床上不宜仅从粘连性肠梗阻考虑，若手术史久，没有粘连发作，本次发作前又有大便习惯改变，且拟为低位肠梗阻者，应高度怀疑结肠癌肠梗阻存在或复发。对结肠癌肠梗阻保守治疗过程中出现的“排气”或“羊粪状”排便，不能简单地以为梗阻已缓解，有时是梗阻远端肠道残留的内容物。不恰当的保守治疗，尤其不注意营养支持，在不全梗阻及合并症加重的情况下，会增加手术危险性。结肠癌梗阻手术治疗的目的，一是解除梗阻，二是切除肿瘤。对于右半结肠癌致肠梗阻的手术，右半结肠I期切除吻合术已成为标准术式，手术效果同择期手术[2]。而对于左半结肠癌致肠梗阻的手术，大肠癌一期切除和分期切除的5年生存率有明显差别。有文献[3]报道为30%~48%和21%~21．43%。左半结肠癌并急性肠梗阻治疗上有一定的困难，传统的急诊手术方式是以分期手术治疗为主，I期解除梗阻，Ⅱ期切陈肿瘤，III期重建肠道。这主要是考虑到结肠的解剖生理特点以及所产生的并发症的严重后果，如结肠壁薄、部分结肠缺乏浆膜、血供较差、边缘动脉分支属末梢血管、损伤时可造成肠壁血运障碍，结肠纵肌薄弱并形成三条结肠带、对吻合口产生不良影响，结肠梗阻多为闭袢性肠梗阻、易发生肠壁血运障碍，左半结肠内容物较干不易清除。由于以上原因加上有肠梗阻，急诊手术术前叉无法行肠道准备，因此急诊手术时吻合口漏的发生率相对较高、死亡率也相对较高。近年来上述手术方法改为，I期解除肠梗阻加肿瘤切除并行结肠造口，痊愈后Ⅱ期重建肠道。分期手术虽在一定程度上提高手术的安全性，但上述两种手术方式患者需忍受多次手术的痛苦。尤其重要的是分期手术的肿瘤切除率和5年的生存率均低于I期切除者。吻合口瘘是I期切除吻合术最严重的并发症之一。其预防关键是手术时机，适应证的合理选择．不污染手术野，吻合按“上空、口正、下通”的原则[4]，注意血供，吻合口无张力，引流管放置恰当。一旦发生吻合口瘘，只要引流通畅、及时抗感染和营养支持，多数能治愈。个别情况严重者。再次手术，近端造口，老年人合并症是影响手术的重要因素 。1980年DUDLEY等[5]首先采用术中肠道灌洗一期切除吻合的手术方式，大大降低了吻合口瘘的发生率和死亡率，取得了较好的效果。术中肠道灌洗可清除大量积粪和细菌，改善吻合口血运，有效降低吻合口张力，盲肠造瘘可进一步减小术后吻合口近端的粪便负荷，保证吻合口的一期愈合。本组资料示术中肠道灌洗一期肠切除吻合组并发症发生率和死亡率明显低于未行结肠灌洗组。除了考虑术式．还应注意围手术期的处理。左半结肠癌I期切除吻合，需严格掌握适应证：① 患者的一般情况好，能够耐受根治性手术；② 急性完全性肠梗阻的时间不长，梗阻近端肠管扩张及水肿不很严重，血运良好，尤其是术中行结肠灌洗后近端结肠要情况良好；③术中结肠灌洗后近侧结肠内容物已基本排空；④估计吻合无张力。不具备上述条件，则应采用分期手术治疗的方法较为稳妥。
总之，我们认为对于梗阻性左半结肠癌．一期切除原发肿瘤、术中有效的肠道灌洗、一期吻合术，可以避免结肠造口和多次手术的痛苦，缩短住院时间，减少患者经济负担，减少吻合口瘘的发生，值得进一步探讨、改进和推广。
参考文献
1 孙靖中，王占民，姜希安．普通外科手术规范及典型患者点评．山东科学技术出版社，2005：255.
2 Mochizuki H．The advantage of primary resection and anastomosis with intraoperation bowel irrigation for obstructing left．sided colorectal carcinoma．Surg Today，1993，23(3)：71.
3 邱成志，周志平，洪天福．大肠癌并急性肠梗阻治疗体会.实用医学杂志，1996，12(10)：680.
4 夏穗生．论低位结肠癌梗阻与急诊I期切除吻合术．实用外科杂志，1988，8(1)：1．2.
5 Dudley HA，Radchffe AG，Mcgeehan D． Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis．Br J Surg，1980，67(2)：80．81.