收稿日期：20060331
作者单位：300192 天津市,天津市第一中心医院，东方器官移植中心
作者简介:王峪,女,1970年6月生,天津市人,医学学士,主治医师。Tel:13920821821,Email:wangmoyul@yahoo.con.cn
1病例报告
患者男，62岁，退伍军人，主因原位肝移植术后进行性黄疸2个月伴尿量减少1周入院。患者于入院前2个月因“慢性乙型肝炎（重型）、亚急性肝功能衰竭”在外院接受经典非转流原位肝移植手术治疗。术后第7天血清总胆红素急剧升高至500μmol·L-1，直接胆红素350μmol·L-1，肝穿病理诊断为肝脏缺血再灌注损伤。予保肝利胆治疗后病情无缓解， 1个月后再次接受肝穿，病理诊断：胆汁淤积性损害。腹部超声未见异常。胆汁引流液培养结果为粪肠球菌，当地医生给予其调整免疫抑制剂剂量、抗感染及其他支持治疗，患者病情无改善。近一周以来出现尿量减少(24h尿量400～700ml)，血肌酐进行性升高至350μmol·L-1，为求进一步诊治转到天津市第一中心医院移植中心治疗。入院体检：T：36.6℃，P：82次/min，R：17次/min，BP：119/76mmHg，SaO298%，导管吸氧4L·min-1。患者神志清楚，全身皮肤、巩膜重度黄染，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清楚，未闻及干湿啰音；心界不大，心音有力，律齐；腹部饱满，上腹可见“人”字型切口瘢痕及“T”型引流管一枚，全腹未触及压痛、反跳通及肌紧张，肝脏于肋缘下未触及，脾脏肋缘下可及，肠鸣音5次/min，双脚踝指凹性水肿。入院实验室检查：外周血白细胞计数10.1×109·L-1，血红蛋白98g·L-1，血小板108×109·L-1；出血时间13s，国际标准化比值1.01，凝血酶原活动度98％，纤维蛋白原3.25g·L-1；血生化：尿素氮67.5mmol·L-1,肌酐529.9μmol·L-1，总胆红素538.09μmol·L-1，直接胆红素 312.04μmol·L-1，血清白蛋白30.4g·L-1。巨细胞病毒抗原CMVPP65强阳性, CMVDNA9.58×104拷贝。胆汁培养结果为表皮葡萄球菌、粪肠球菌；痰培养结果为肺炎克雷伯杆菌。X线胸片示双肺纹理增粗紊乱，腹部CT及MRI肝血管未见异常。腹部超声检查显示移植肝回声增强。入院诊断：(1)慢性重型乙型肝炎;(2)亚急性肝功能衰竭 ;(3)原位肝移植术后;(4)移植肝功能不全;(5)急性肾功能衰竭;(6)巨细胞病毒感染。
治疗经过：入院后给予抗感染、抗排斥、利胆支持治疗。暂时停用糖皮质激素和骁悉，维持普乐可复(tacrolimus) 1mg，2次/d。根据细菌培养结果应用舒普深(cefoperozone sulpacpam) 1g 静脉滴注，每日3次抗感染治疗；更昔洛韦250mg静脉滴注，每日1次抗巨细胞病毒感染治疗。治疗后3d患者外周血白细胞计数明显下降至1.2×109·L-1，给予粒细胞集落刺激因子150～300μg/d，皮下注射，疗程7d后, 复查患者外周血白细胞计数增加至3.7×109·L-1停药；同时复查CMVPP65阳性，CMVDNA 7.1×103拷贝，考虑更昔洛韦的骨髓抑制及肾损害的副作用改为150mg/d。在此期间患者尿量有所增加,但是血肌酐最高升至784μmol·L-1，因考虑肾功能不全与普乐可复有关，停药改为新山的明(cyclosporine) 100mg，2次/d；其后患者尿量明显增加至2880～5200ml·d-1,血肌酐降至246μmol·L-1。经过利胆、适当的免疫抑制剂及抗巨细胞病毒感染治疗后,患者血清总胆红素逐渐下降至389/211μmol·L-1。在入院后3周患者开始出现发热不伴寒战，轻微的咳嗽、咳痰，外周血白细胞计数降至0.4×109·L-1，HGB 70g·L-1,PLT 27×109·L-1。再次复查CMVPP65弱阳性，CMVDNA 5.29×103拷贝，胆汁培养结果为粪肠球菌、表皮葡萄球菌，痰培养为肺炎克雷伯杆菌。调整抗生素，停用舒普深，改为美平(meropenem) 0.5g静脉滴注,4次/d，大扶康0.2g静脉滴注，2次/d；再次加用粒细胞集落刺激因子300μg/d。与此同时对患者施予骨髓穿刺，结果显示：粒系、红系比例降低，巨核细胞减少，淋巴细胞增多，组织细胞明显增多，有粒细胞样、单核细胞样、并有大量吞噬细胞，内见吞噬色素颗粒、红细胞和粒细胞现象。考虑诊断为巨细胞病毒感染相关性噬血细胞综合征。继续给予抗感染、抗排斥及全身支持治疗，但患者在入院36d后死于感染性多脏器功能衰竭。
2讨论
肝移植目前仍然是治疗各种终末期肝病的惟一有效手段。尽管手术技术在不断进步，免疫抑制剂在不断推陈出新，医生对感染与排斥的认识在不断提高，但是由于受到肝移植受体术前状态、移植肝功能恢复不良以及术后免疫抑制剂的使用等多种因素的影响，术后感染仍然是导致肝移植患者预后不良的主要原因。巨细胞病毒感染是术后常见的感染，临床分为两种类型：巨细胞病毒感染及巨细胞包涵体病，反复感染会导致移植物慢排、移植物功能衰竭，甚至危及生命 ［1］。巨细胞病毒感染还可以导致病毒相关性噬血症候群，临床表现为全血细胞减少，罕见继发严重感染，甚至导致患者死亡 ［2，3］。
噬血细胞综合征临床分为两大类，一类为原发性或家族性，另一类为继发性，后者可由感染及肿瘤所致 ［3］。原发性噬血细胞综合征，或称家族性噬血细胞综合征，为常染色体隐性遗传病，常在儿童时期发病，其发病和病情加剧常与感染有关。继发性噬血细胞综合征分为感染相关性噬血细胞综合征和肿瘤相关性噬血细胞综合征。Risdall等 ［4］于1979年首先报道19例疱疹病毒感染患者并发噬血细胞综合征。13例是肾移植患者。除具有噬血细胞综合征的共同特征外，病毒检查阳性；在疾病过程中可以发现病毒性皮疹。对症处理预后良好。感染相关性噬血细胞综合征是由于严重感染引起的强烈免疫反应，淋巴组织细胞增生伴吞噬血细胞现象，本病常发生于免疫缺陷者，如接受器官移植、感染艾滋病及长期接受激素治疗的患者。由病毒感染所致者称病毒相关性噬血细胞综合征，但其它微生物感染，如细菌、真菌、立克次体、原虫等感染也可引起噬血细胞综合征。其临床表现除有噬血细胞综合征的共同表现（发热、肝脾肿大）外，有的有皮疹、淋巴结肿大和神经症状。肺部的症状多为肺部淋巴细胞及巨噬细胞浸润所致，但难与感染相鉴别。骨髓检查在疾病早期的表现为中等度的增生性骨髓象，噬血现象不明显，常表现为反应性组织细胞增生，无恶性细胞浸润，应连续多次检查骨髓，以便发现吞噬现象。该病的极期除组织细胞增多外，有多少不等的吞噬性组织细胞，主要吞噬红细胞，也可吞噬血小板及有核细胞。晚期骨髓增生度降低，这很难与细胞毒性药物所致的骨髓抑制相鉴别。有的病例其骨髓可见大的颗粒状淋巴细胞，胞体延长如马尾或松粒状，这可能是噬血细胞综合征的一种特殊类型的淋巴细胞。半数病例病情进展急剧，预后不良， 缺乏特效治疗；重症病例早期异基因骨髓移植优于常规化疗或免疫抑制治疗。由于噬血细胞综合征临床和细胞形态学、组织学与恶性组织细胞增生症十分相似，尚缺乏特异鉴别标记。噬血细胞综合征比恶性组织细胞增生症多见，部分病例被误诊为恶性组织细胞增生症。本文的报道在于提醒移植工作者加强对噬血细胞综合征的认知，了解肝移植术后相关知识。