胃肠问质瘤（gastrointestinal stromal tumor， GIST）是来源于胃肠道原始间充质细胞的缺乏分化或非定化的非上皮性肿瘤，是消化道独立的一类间叶性肿瘤[1]。70%发生在胃，20%～30%发生在小肠，不到10%在结肠、食管等其它部位。小肠间质瘤具有高度潜在恶性，因肿瘤大小及部位，缺乏特征性表现，缺乏典型的临床表现以及认识的局限性，加之小肠结构迂曲冗长，缺乏特异性高的影像学检查方法，确诊时多为中、晚期。本文回顾性分析2009年1月～2013年6月我院经手术及病理证实的18例小肠间质瘤CT影像图像，旨在提高对小肠间质瘤的诊断价值。
1 资料和方法
1.1一般资料 患者18例（男11例，女7例），年龄19～76岁，平均58岁。首发症状17例为黑便、大便潜血实验阳性等消化道出血症状，其中1例伴有发热；1例以腹部肿块为首发症状。
1.2检查方法 使用GE Ligh Speed Vct 64CT机，患者禁食8h以上，患者扫描前2h分4次饮等渗甘露醇溶液1000～1500m1，使远端小肠充盈扩张，CT扫描前10min注射山莨菪碱（654-2）10mg，再饮水500ml，可使小肠处于低张状态，保证近段小肠充盈扩张并减少小肠的蠕动。常规10mm层厚层距平扫，病灶取5mm层厚。静脉注碘海醇75ml后逐层扫描肿块、根据需要扩大范围：并分别于注药后25s及65s作动态扫描。
2 结果
2.1 病理结果 所有病例均经手术及病理证实，其中低度风险3例，中度风险4例，高度风险11例。
2.2 CT影像结果 本组3例低度风险GIST呈类圆形、边界清楚、密度均匀、肿瘤直径<4cm。本组18例小肠高度风险间质瘤中，肿瘤直径大于4cm 11例，占61.11%；瘤体坏死10例，占55.56%；6例与周围组织境界不清粘连；分叶12例，占66.67%；高度风险间质瘤血供丰富，CT增强扫描后肿瘤实体呈中度到显著强化，净增加CT值>40HU 14例，占77.78%；腹膜后淋巴结转移l例，肝转移l例。
3 讨论
3.1 小肠GIST的CT表现 CT具有密度分辨率高、组织对比度好的优势，可以清楚地显示肿瘤的大小、密度、边界、与管壁和管腔的关系以及周围组织结构，增强后能显示肿瘤内部强化情况，有无肠系膜淋巴结肿大，已成为小肠GIST定位诊断的主要方法[2]。在小肠中，胃肠道间质瘤最多见于空肠。本组18例患者中，发生于空肠10例，发生于回肠者7例，发生于十二指肠者1例，与文献报道基本一致。间质瘤通常表现为腔外生长或向腔内生长肿块：肿瘤多呈圆形或类圆形，低度风险者，肿块直径多小于4cm，密度均匀，边缘锐利，其内可出现钙化，增强扫描肿块明显均匀强化。高度风险者，肿瘤多大于5cm，边界欠清晰，中央极易出现坏死、囊变，极易发生转移，且转移多为低密度灶。本组14例均表现为腔外生长肿块，低度风险者3例，直径均小于4cm，最小直径约为2cm，l例出现点状钙化，增强扫描明显均匀强化。高风险者，有l例出现肝脏转移。小肠间质瘤钙化少见，唐文艳等报道35例手术标本中1例见细微钙化，而CT未显示，本组一例钙化，与其报道类似[3]。
3.2小肠GIST的CT判断 本组18例小肠GIST，CT检出全部病例，敏感性为100%，其中诊断低度风险组3例，中度风险组4例，高度风险组11例，CT定位错误2例和未能定位1例，定位准确率88.89%。
尽管确诊小肠GIST及与其它小肠肿瘤的鉴别诊断主要依靠病理组织学和免疫组化，但通过分析小肠间质瘤与肠壁的关系、大小、形态、坏死、出血、周围结构受侵、强化表现，可为辨别GIST恶性程度的高低提供有价值信息。①大小：GIST肿瘤越大，恶性程度越高，肿瘤直径大于4 cm作为高度、低度风险的重要鉴别指标[4]。②肿瘤与肠壁关系：高度风险间质瘤腔外生长多见，本组14例高度恶性间质瘤位于腔外。③形态：恶性肿瘤具有不均衡生长的生物特性，往往边缘不清晰，呈分叶状。本组12个分叶状肿块，10例为高度恶性，6个边缘欠清晰、分界不清肿块亦均为高度恶性，符合高度恶性问质瘤的生长特点。④坏死、出血：间质瘤血供丰富，内部常发生坏死、囊变、出血，并与肠腔相通。本组高度风险间质瘤坏死、囊变，出血发生率及面积明显高于低度风险间质瘤。⑤增强：黄文才等报道低度恶性GIST动脉期多均匀明显强化，静脉期持续强化。高度恶性小肠GIST动脉期增强和静脉期持续强化程度不及低度恶性肿瘤，肿瘤内多见低密度无增强坏死区[5]。本组资料符合此特征。⑥转移：转移是诊断高度风险GIST的重要指征，只要GIST出现了转移即为高度风险GIST。本组1例伴脏器转移为高度风险GIST。本组1例GIST周围有淋巴结增大，术后为淋巴结反应性增生。笔者回顾性分析腹腔内淋巴结增大是l例误诊为腺癌的主要原因。
肿瘤的大小、形态、与肠壁关系、坏死、出血、强化、转移等对鉴别GIST恶性程度高低具有重要参考价值。具有特征性CT表现的低、高度恶性GIST鉴别不难，难点在于交界性恶性肿瘤的鉴别诊断。CT检查对于>4cm、腔外浸润性不规则生长或分叶状肿块、界线不清、明显的出血坏死囊变，不均匀强化，浸润到邻近器官对小肠恶性GIST定性诊断有较大的价值，多层螺旋CT多平面重建和容积再现技术对肿块的定位有较大的价值，还可同时观察肿瘤周围脏器及有无转移等重要征象，所以可以说CT是临床对小肠肿瘤的检出、分级、设计治疗方案和估计预后所不可缺少的方法。
参考文献：
[1]叶颖江，王志强，王杉.胃肠道问质瘤诊断和治疗进展[J].中华胃肠外科杂志，2007，10（1）：91-94.
[2]李剑颖.CT能量成像技术进展和临床应用.[J]CT影像杂志.2010，11：10-13.
[3]唐文艳，江魁明，彭唏，等.CT对胃肠道间质瘤的诊断价值[J].放射学实践，2009，24（1）：43-46.
[4]王良根，分析CT影像检查在胃肠道间质瘤临床诊断中的应用价值[J].中国保健营养，2013，06，3464-3465.
[5]黄文才，李国雄，曾小华，等.胃肠道间质瘤的CT影像诊断[J].肿瘤基础与临床2007，20（5）：423-425.
编辑/苏小梅