【摘要】 目的 总结多发肋骨骨折切开复位内固定的临床经验。方法 回顾性总结我科2010年9月——2013年9月70例多发肋骨骨折切开复位内固定患者的治疗情况及效果。结果 70例均取得满意治疗效果。结论 切开复位内固定具有解剖复固定可靠、合并症恢复快、并发症少等优点，可作为治疗多发肋骨骨折，特别是合并浮动胸壁患者的首选方法。
【关键词】 肋骨骨折；浮动胸壁；切开复位；内固定术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.253
文章编号：1004-7484（2014）-04-2015-01
笔者对70例多发性肋骨骨折患者均切开复位采用金属解剖型肋骨接骨板（苏州欣荣博尔特医疗器械有限公司生产）内固定，取得满意疗效。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 70例中，男性42例，女性28例，年龄26-66岁，平均48.58岁。合并锁骨骨折8例，肩胛骨骨折4例，胸骨骨折3例，一侧多根多段骨折62例，双侧多段骨折8例；合并血气胸60例，肺挫伤47例，合并慢阻肺5例。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉 气管内插管全麻，有肺挫伤者尽量采用插双腔管。
1.2.2 體位 侧卧位或平卧位患侧垫高（仅适用于前肋骨折）。
1.2.3 切口 横切口，尽量取靠近骨折处的中间位置，使切口兼顾上下肋骨固定的需要，便于在需要时入胸探查，多处骨折相距较远者（>20cm）应分别（上下或前后）切口。
1.2.4 复位固定 如合并血气胸者应先行胸腔内探查，修补并存的肺脏损伤，处理其他引起血胸的原因后再复位固定。粉碎骨折伴大块骨块骨折者，可先拼入骨块复位后用丝线捆绑，再用肋骨接骨板尽量跨越骨折部位固定。如复位困难者，可松解肋间神经，钢板稳定固定，不强求完全复位。进胸探查者，应常规放置胸腔引流管，可吸收缝线间断缝合切口上下肋骨，缝合处要避开骨折固定部位。
2 结 果
全组患者术后疼痛均明显减轻，呼吸功能明显改善。无需机械通气病例及死亡病例。无切口、肺部感染而取出内固定者。住院最短9天，最长25天，平均住院17天。均随访>6个月，在2-3个月拍片复查骨折线模糊或消失，无骨不愈合，无肋间神经痛。
3 讨 论
肋骨骨折是胸部创伤最常见的形式，3根以上相邻肋骨同时有≥2处的骨折称为多根、多段肋骨骨折。它会引起严重后果及并发症，所以镇痛和恢复胸壁的稳定性是非常重要的，而有效固定是基础和保障。传统方法多是采用胶布或胸带外固定、无菌巾钳牵引等，但其限制患者活动，影响通气，从而导致肺不张等缺点，其死亡率为30%-40%，严重胸部钝挫伤的患者70%发生肺挫伤[1]。另外对连枷胸的治疗长期以来一直存在争议[2]。传统的内固定方式如肋骨钉、克氏针皮下网状固定、钢丝固定及机械通气固定等方法临床已少有应用，加上手术内固定治疗肋骨骨折的观念还没有得到广泛认同。我们采用本方法治疗多发肋骨骨折取得满意疗效。由此我们体会到其以下优点：
3.1 即刻恢复胸廓稳定性，呼吸功能改善快。尤其对原有慢阻肺者，效果尤为明显。本组5例原有慢性肺部感染者，术后呼吸功能均得到明显改善。
3.2 疼痛缓解明显。解除了顽固肋间神经卡压疼痛的根本原因。本组6例已证实患者术后仅感切口疼痛，与一般胸部手术无明显差异。骨折部位疼痛明显减轻，大多2天后即不需使用镇痛药。
3.3 如遇肺部、局部胸壁或肋间血管出血，术时予以止血处理，术后引流量明显减少。大多数患者术后第2天可拔除胸引管。对合并伤的治疗有积极的作用。
3.4 减少机械辅助通气的时间，明显降低并发症、死亡率。因恢复胸廓稳定性，则疼痛明显减轻，同时处理了合并伤，从而使需机械通气的病例明显减少（即使使用，其通气时间也显著缩短。从而使并发症发生率及死亡率明显降低。本组无需机械通气病例、无死亡病例。
3.5 患者恢复快，住院时间短。本组住院最短9天、最长25天，平均17天。患者基本术后第1天下地活动，术后10天可生活自理。
要取得良好的治疗效果尚需注意以下几点：①手术适应症的选择：选择合适的病例是取得良好效果的前提。大面积多发、多段肋骨骨折引发的不稳定胸壁及未引起胸壁稳定性变化但并发血气胸的多发肋骨骨折为手术的绝对指征。手术时机为伤后3-4d内，早期手术治疗的效果最好，此时能最大程度减少肺不张和继发感染的发生且能处理同时并存的血气胸；对全身多发伤、严重肺挫伤，伴有肋骨骨折或连枷胸、顽固性疼痛、止痛效果差者，先予常规对症处理，待病情较稳定后，即选择切开复位钢板内固定，能取得良好效果。②术中注意事项：术前无血气胸的所有操作尽量在胸膜外完成，避免进入胸腔。所有病例均应在切口抵达肋骨表面后用手再次常规触摸肋骨，确定骨折部位、数量。以全面评估需固定的肋骨数量和部位。一般情况下，不必固定所有骨折的肋骨，将所谓的“支柱肋骨”（第4-8肋骨）予以复位固定已足够，尤其是第6肋骨如有骨折必须固定，如果固定过多，不但增加不必要的手术创伤，反而会引起术后胸壁僵硬，活动受限。在确定需固定的肋骨后，应自距切口最远的肋骨开始固定，上下交替进行，最后再固定切口下的肋骨。避免在后面的固定中将先前已复位固定的肋骨固定装置移位。固定前要将固定板根据肋骨的弧度进行塑形，以保证固定平顺，应注意使其两端尽量与骨折线等距离，避免将其卡在骨折线上，确保牢固。术中发现胸壁软组织挫伤严重的可刺破胸膜，胸腔放置引流，使组织内瘀血向胸内引流，以利切口愈合。避免因感染而招致内固定材料需取出。③术后处理：术后半卧位，鼓励咳嗽、有效镇痛，预防感染，术后第1天鼓励患者下地活动。
参考文献
[1] 杨春明.外科学原理与实践[M].北京.人民卫生出版社，2003：671-675.
[2] 周谦君，彭寿行，张雄，等.创伤性不稳定胸壁的手术治疗[J].上海医学，2005，28（10）：883-884.
[3] 陈孝平，石应康，主编.8年制外科学.北京.人民卫生出版社，005：445-448.