摘要：肾素-血管紧张素-醛固酮系统在心血管疾病中的过度激活，是致心力衰竭进展的重要因素。醛固酮有促进心肌纤维化、致心肌缺血等作用，加之存在醛固酮逃逸现象，确定了其受体拮抗剂在心力衰竭治疗中的决定性地位。研究开发出不良反应更少的醛固酮受体拮抗剂，是今后发展的方向。
关键词：醛固酮；心力衰竭；心室重塑；醛固酮受体拮抗剂 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（rennin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）的过度激活，被认为是导致心力衰竭进展、心室重塑的重要因素。醛固酮为RASS的重要组成部分，对于心血管系统的病理生理作用及其逃逸现象，确定了其受体拮抗剂在心力衰竭治疗中的决定性地位。现就醛固酮在心力衰竭、心室重塑中的作用，及其受体拮抗剂的应用做一综述。
1 心肌胶原纤维代谢
1981年Borg和Gaulfieldl首先提出心脏胶原网络概念。心脏中以Ⅰ、Ⅲ型胶原为主，受醛固酮等多种细胞因子影响，在心脏中处于合成与代谢的动态平衡中，若合成>降解，将导致心肌纤维化，影响心脏功能，引起心力衰竭。
2 醛固酮的合成及代谢
醛固酮为甾体类盐皮质激素，可由经典RASS中的肾上腺皮质球状带合成；亦可在心血管系统中独立合成，与分布于心肌细胞、心肌成纤维细胞、血管平滑肌及内皮细胞的盐皮质激素受体（MR）结合，发挥作用。
3 醛固酮对心力衰竭、心室重塑的影响
心力衰竭时，由于肾灌流量和灌注压降低、交感神经兴奋和儿茶酚胺增多等原因，使醛固酮合成和释放增加。其长期增高可引起心肌及血管间质胶原纤维化，心脏功能下降，心力衰竭加重。国内外许多文献报道成人心力衰竭[1]、急性心肌梗死[2-3]等疾病均伴有醛固酮水平升高，但儿童病例中醛固酮与心室重塑的关系鲜见报道。
3.1促进心肌纤维化 心肌细胞、心肌成纤维细胞、内皮细胞中存在大量MR，醛固酮与之结合致心脏Ⅰ、Ⅲ型胶原合成增多，心肌间质纤维化，心室重塑。Guarda等[4]证明乳鼠心肌纤维细胞中醛固酮可直接增加胶原形成；Sato等利用[3H]脯氨酸-醛固酮蛋白复合物，证明醛固酮直接通过MR导致心肌纤维化。
3.2促进心肌肥大 Tsutamoto等[5]证实醛固酮可诱导左心室发生重塑，使左心室容积重量增加，心房利钠肽及血浆Ⅲ型胶原增加，说明醛固酮对心肌肥大有促进作用。
3.3促进心肌缺血与心律失常 醛固酮促使心肌纤维化、损伤大动脉顺应性，及心肌肥厚使冠状动脉储备力降低等均可致心肌缺血。Ouvrard-Pascaud等[6]报道，心脏盐皮质激素的过度表达，可致离子通道重构、心室复极时间延长，出现室性心律失常。
4 心力衰竭治疗中的“醛固酮逃逸现象”
应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗制，可降低醛固酮水平，但长期应用后，醛固酮水平不能稳定持续的降低，即出现醛固酮逃逸现象。加之心力衰竭继发肝脏灌注降低，使醛固酮清除减少，因此醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭治疗中具有重要作用。
5 醛固酮受体拮抗剂的应用现状
目前临床应用的醛固酮受体拮抗剂，主要为螺内酯和依普拉酮。其应用的了解源于RALES、EPHESUS、EMPHASIS-HF三个试验。RALES试验是一个随机、双盲、安慰剂对照试验，证明重度心力衰竭患者加用螺内酯治疗，可降低死亡率和住院率，但尚不清楚对轻度心力衰竭患者的疗效。EPHESUS试验是一个多中心、随机、双盲对比试验，证明急性心肌梗死后有心力衰竭症状患者，加用依普利酮可降低死亡率及住院率。EMPHASIS-HF试验证明了依普拉酮可降低轻度心力衰竭患者的死亡率及住院率。
螺内酯与依普拉酮相比，螺内酯与类固醇激素受体亲和力比MR强，可导致男性乳房增生和乳腺疼痛，依普利酮没有；螺内酯可产生半衰期很长的活性代谢物，从而增加作用时间，依普利酮没有活性代谢物且半衰期相对短；两者均可能导致严重高钾血症和肾功能恶化。但目前尚缺乏螺内酯与依普利酮直接比较的数据，研究开发出新的、不具有螺内酯及依普拉酮不良反应的醛固酮受体拮抗剂，是今后发展的方向。
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编辑/冯焱