解放军总医院内科血液康复病区，北京 100853
[摘要] 回顾性分析解放军总医院异基因外周血造血干细胞移植术后并发血性心包积液2例及护理。2例患者均行超声下心包穿刺留置导管间断引流治疗后，经过护士精心的护理，穿刺处无红肿、渗血、堵管，拔除导管后无并发症发生。经过对2例血性心包积液患者的护理过程回顾，总结出临床上对患者病情的观察、护理和交接班内容在整体护理中的必要性。
[关键词] 异基因移植；血性心包积液；护理
[中图分类号] R472.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）03（c）-0166-04
Nursing of 2 cases with hemorrhagic pericardial effusion after allogeneic peripheral blood hematopoietic stem cell transplantation
YE Yunhui DONG Xiaojing
Hematology Recovery Wards of Internal Medicine， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China
[Abstract] Nursing care measures of 2 patients with bloody pericardial effusion after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation are analyzed retrospectively. After pericardiocentesis and drainage by catheter， none of two patients suffered from puncture swelling， bleeding and blocking under intensive care， and no complications occurred after removal of catheters. After nursing process review of 2 patients with bloody pericardial effusion， this article summarizes that observation of patient"s condition， nursing care and detailed shift are very necessary in bloody pericardial effusion patients.
[Key words] Allogeneic transplantation； Bloody pericardial effusion； Nursing care
造血干细胞移植是治愈血液病的方法之一，随着移植技术的全面发展，移植的临床护理也日趋成熟、完善和规范，移植的相关并发症也显著下降，疗效不断提高[1]。移植后的患者会出现不同症状的排异反应及并发症，而移植后并发心包积液是临床上较为少见的。心包积液是临床上常见疾病，由多种病因引起，大量积液可造成急性心包填塞而严重危及患者生命[2]，发生心包积液的患者通常会有气急、胸闷、咳嗽、端坐呼吸等症状，如短期内心包出现大量积液可造成急性心脏压塞并危及生命，在临床中心包穿刺引流是缓解心包填塞的首选方法[3]，所以及时的穿刺对患者是非常必要的。解放军总医院内科血液康复病区（以下简称“我科”）于2012年9月～2013年2月收治2例异基因外周血造血干细胞移植术后并发血性心包积液的患者，行超声下心包穿刺留置导管间断引流治疗后，经过护理团队的精心护理和及时的病情观察，患者穿刺处无感染、堵管及其他并发症发生，现报道如下：
1 临床资料
本组2例患者，男性1例，女性1例，1例为异基因造血干细胞移植术后，另1例为2次自体移植术后复发，再次行异体造血干细胞移植术后；均有不同程度胸闷、憋气以及咳嗽。
病例1：女性，23岁，急性非淋巴细胞白血病，行异基因干细胞移植术后18个月余，于2012年9月17日入院，诉腹胀2个月，腰部及双下肢皮肤重度水肿，呈凹陷性，诉咳嗽10余天伴呼吸困难，发热，最高体温38.5℃，院外口服感冒清热冲剂、头孢类药物，效果差，后静脉用抗感染药物治疗，具体用药不详，憋喘好转，无发热，仍有咳嗽，张口轻微受限，眼干。入我科后医嘱给予抗排异、抗感染、抗真菌保肝、利尿对症治疗。2012年9月19日于我院行相关检查发现大量心包积液。心内科会诊建议穿刺，于2012年9月25日行彩超引导下心包积液穿刺置管引流术，引流血性积液70 mL，之后间断引流少量血性心包积液。2012年10月7日引流暗红色血性120 mL，穿刺后第16天心内科再次会诊建议给予拔除心包引流管。
病例2：男性，39岁，淋巴瘤，2次自体移植术后，行同胞全相合异体造血干细胞移植术后3个月余，于2013年1月5日入院，有肺部感染，出现咳嗽、喘憋10余天，医嘱给予环孢素抗排异，头孢等药物抗感染治疗。2013年1月2日外院肺CT示少量心包积液，5 d后超声心动图显示有心包积液（中量），并轻度塌陷征、心包壁层局限性增厚。间断利尿2次，患者憋喘、胸闷缓解不明显，心内科会诊建议行心包穿刺。2013年1月10日行超声引导下心包积液穿刺置管引流，引流血性不凝心包积液150 mL，无不适。第2日诉憋喘症状缓减，行二次引流，引流缓慢，引流液共50 mL，色淡黄。于第6天行超声复查示心包积液极少量，给予拔除心包引流管。
2 讨论
据报道，中心静脉导管置管引流心包积液，一般置管放置时间不超过1个月[4]。我科例1患者留置17 d，例2患者留置5 d，心包穿刺引流后患者胸闷、憋气、咳嗽等症状相继缓解，例1患者心包填塞症状不明显，血性心包积液病因不明确，给予拔除心包穿刺引流管；例2患者引流量逐渐减少，色渐变淡黄，B超均显示积液范围缩小后拔管。2例患者拔管后局部用2%碘酊消毒酒精脱碘，并以碘伏棉签轻点伤口处，无菌敷料贴合，观察30 min，少量出血，无不适主诉，3 d更换1次敷料，嘱患者7 d勿沾水，7 d后患者伤口处结痂愈合，无感染发生。
2.1 术前护理
2.1.1 术前准备
造血干细胞移植后的患者由于并发症的发生及排异反应的影响，患者及家属的情绪及心理都处于不稳定阶段，所以对患者及家属做好充分的解释工作是十分必要的。术前向患者及家属说明什么是心包穿刺，穿刺的目的、方法、安全性以及心包穿刺的必要性等。让患者及家属有足够的心理准备，避免患者产生恐惧、紧张的心理，使患者在操作中能够放松心情，积极配合，并让患者阅读及签署知情同意书。协助患者完成心脏超声和胸部CT检查，确定位置及量；为患者行常规前胸备皮术，准备大小便器。准备好吸氧装置、无菌穿刺包、中心静脉导管、利多卡因、50 mL注射器、培养器皿、3M贴膜、可来福正压接头、引流袋及备好抢救药物及仪器。
2.1.2 术前指导
给予患者必要的心理支持，行充分的健康教育，嘱患者术前勿饱餐，排空大小便，提前训练床上大小便。协助患者模拟整个手术过程，嘱术中平卧位，勿剧烈咳嗽及深呼吸。2例患者均有憋气、咳嗽，如有需要采用镇咳药物，告知患者术中可能出现的不适感；如在术中患者自觉有恶心、心率加快、出冷汗及眼前发黑等异常情况时，立即提示医生，以便医生给予及时处理。
2.2 术中护理
2.2.1 术中配合
超声引导下心包穿刺是在传统心包穿刺术基础上发展而来的。传统心包穿刺难度大、风险大，易发生气胸、血胸、心肌损伤等并发症，其致命的并发症高达11%～20%[5]。我科2例患者均采用超声下心包穿刺，过程如下：患者采取平卧位，操作者彩超下选择穿刺点，常规碘伏消毒后铺孔巾，以1%盐酸利多卡因皮肤及皮下局麻，手术刀于皮肤进针处切2 mm小口，彩超探头支架引导下，以18GPTC针进入积液，内置导丝，扩张管扩张后，置入双腔中心静脉引流管，退出导丝固定，连接引流袋，2例患者引流管均引流出血性心包积液，引流管通畅。
2.2.2 病情观察
整个操作全过程2例患者均在在心电、血压、氧饱和监护仪监测下进行；吸氧，氧流量2 L/min；术中观察患者的面色、心律脉搏等生命体征的变化，2例患者均无不适症状及病情变化。
2.3 术后护理
2.3.1 术后病情观察及护理
术后患者平卧位，持续低流量吸氧，氧流量2～4 L/min，密切观察患者的生命体征变化情况及关注其主诉有无胸痛及憋气等症状；观察患者的引流液的量及颜色，协助医生送检心包引流液行标本培养，及时协助诊断和确定病因。患者绝对卧床休息，但需勤翻身，有利于引流积液；协助生活护理，穿刺完第1天协助患者床上大小便。
2.3.2 胸痛的观察及处理
心包引流管是直接植入心包膜腔内，随着患者的心跳、呼吸，导管会与心内膜发生相应的摩擦。本组2例患者均有不同程度的咳嗽，可加重摩擦的产生，胸痛的现象也会增加。护士在巡视病房及交接班时应询问患者咳嗽情况及有无胸痛的症状。如患者咳嗽剧烈可根据医嘱使用镇咳药；如有疼痛发生可协助患者改变体位，若更换体位后疼痛并未得到有效缓减时，应及时给予疼痛评估，根据疼痛评估可遵医嘱给予止疼药，并进行连续的疼痛评估及护理跟踪记录，以便观察病情。
2.3.3 饮食的护理
造血干细胞移植患者基本都会出现代谢应激反应的问题，影响患者营养吸收，因此加强患者的饮食护理及改善营养补充十分重要，并且合理的营养支持是影响造血重建和免疫重建的关键因素之一，也是提高患者生活质量，使其尽早康复的重要保证[6]。本组2例患者移植后胃肠道功能较弱，处于恢复阶段，嘱患者进食高蛋白、高热量、高维生素及营养丰富易消化的食物，进食前在微波炉里热2～5 min行高温消毒。不能随意进食外卖食物、海鲜、油腻食物及生、冷、刺激性食物，以免引起腹泻，导致肠道排异。
2.3.4 导管护理
2.3.4.1 穿刺处皮肤的护理 保持患者穿刺处皮肤的清洁，敷料的更换必须严格遵循无菌操作原则。穿刺后24 h立即更换置管处敷料，之后按照锁骨下中心静脉置管敷料的更换原则，3 d更换1次。首先用0.5%的碘伏棉签以穿刺点为中心，正反顺序消毒3遍（消毒范围大于贴膜），尤其置管处皮肤另用碘伏棉签长按5 s，待干后先用思乐扣固定导管，再用安舒妥透明敷料妥善固定。更换时责任护士观察患者穿刺处皮肤有无红肿、渗血及渗液，敷料有无开启、潮湿及脱管的潜在危险因素，如有以上情况应及时更换敷料或通知医生处理。敷料更换完毕后详细记录导管维护记录，责任护士巡视及交接班时也要特别注意以上问题。
2.3.4.2 心包引流的护理 随着中心静脉导管的应用，相关性感染也逐年增加，做好导管护理非常重要[7]。置管期间需引流时，需要责任护士与医生共同为患者进行操作，及时记录及观察心包引流液的量、性质、颜色并观察患者有无不适症状，争取第一时间了解患者的情况，利于快速解决患者的病情变化及问题。患者的心包引流量，根据心包积液的多少、心包填塞的情况来定，第一次穿刺引流液量以100～500 mL为宜。对于大量心包积液患者，首次放液200 mL，观察20 min后再放，不超过500 mL/h为宜，以免放液过快，使回心血量急剧增加，引发急性左心衰水肿[8]。引流时责任护士应加强巡视及观察，保持导管的通畅，避免引流时导管发生扭曲，断裂，反流等情况。我科引流时均使用抗反流引流袋，避免引流液返流而引起相关感染。
2.3.4.3 防导管滑脱的护理 心包引流管是经胸腔置入心包的中心静脉，管腔较短，为了避免滑脱，减少患者多次穿刺的痛苦，应特别注意导管滑脱问题。当导管置管成功后，护士应立即记录导管置入时间、长度、皮肤状况，思乐扣及贴膜是否固定牢固。在患者床头悬挂防导管滑脱警示牌，进行导管滑脱评估，根据评分行后续评估和记录。护士更换贴膜时注意动作轻柔，揭敷料时应平行无张力揭除，左手固定导管，右手慢慢揭开敷料，避免拔出导管。给予患者及家属讲解防导管滑脱的注意事项及方法，如患者在翻身、更换病号服、起床时要注意保护导管，防止导管脱出。我科患者为间断引流，采用可来福连接导管及引流袋，引流后直接弃掉引流袋，避免了患者因引流袋随身携带导致牵拉，及拽掉引流管的可能性，也避免了导管滑脱的潜在因素。
2.3.4.4 防导管堵塞的护理 2例移植后患者心包积液均为血性，引流液中存在大量的纤维蛋白，容易凝血造成堵管，因此引流前后用生理盐水20 mL冲洗导管，最好用脉压式冲洗，是预防导管阻塞的关键[9]。引流后用肝素钠稀释液（12 500 U肝素钠注射液加入250 mL生理盐水中，浓度为250 U/mL）2～4 mL边推边退针正压封管，封管后白色小卡子靠近心端夹闭。肝素盐水封管可避免中心静脉导管堵塞，并且导管末端采用可来福正压接头连接及小卡子夹闭的三重保险，减少了因堵管对患者造成多次穿刺的痛苦及并发症的危险。
2.3.4.5 预防感染 异基因造血干细胞移植后患者有以下特点：免疫功能尚未完全恢复；使用免疫抑制剂；存在急慢性移植物抗宿主病（GVHD）；部分患者血象容易长期偏低；容易发生器官功能损伤[10]。此2例患者血象未稳定，患者心包积液的实验室检查及患者的临床表现并未找到产生心包积液的真因。考虑心脏排异的可能性极大，而为了预防和控制排异加重，治疗通常给予激素治疗，激素的运用也会增加感染的可能性。心包引流管的置入也是潜在感染，因此2例患者入科后遵医嘱常规抗生素预防感染，医护人员的所有操作遵循无菌操作的原则。保持病室安静、整洁，患者的床、床头柜、桌面、地面及卫生间表面均用含氯消毒剂擦拭；注意个人卫生，加强漱口，温水坐浴。嘱患者及陪伴家属佩戴口罩，减少探视人员，护士严格执行探视制度给予患者及家属行相应的健康教育。房间每天按时通风，如有需要可住层流室或是带有移动空气净化过滤器的房间。
2.3.4.6 皮肤护理 移植后患者皮肤可出现相关排异反应，如皮症、脱皮、硬皮症等，皮肤敏感、脆弱、容易损伤，其中有1例患者有皮肤水肿，每天给予温水擦洗，保持皮肤清洁干燥。检查患者指甲，避免抓挠皮肤，引起皮肤破溃，增加感染风险。患者卧床期间建立翻身表，协助患者翻身，避免长期压迫皮肤形成压疮。引流管末端选用无菌纱布将正压接头包裹也保护了患者的皮肤，免于患者睡觉时皮肤与接头直接接触损伤皮肤。
2.4 心理护理
血液病为慢性病，病程长、花费高。2例患者均经过了多次移植，经历了多次痛苦阶段又出现了并发症，身体持续的不适，长期的治疗可能会让逐渐失去信心。加之移植后结果不是预期的理想结果，患者很可能会出现不同程度的心理问题，可能会出现异样情绪及悲观的心理，甚至可能出现沟通障碍。责任护士应采用温和的方式与患者进行有效的沟通，鼓励患者。在引流袋的管理方面我科也做了相应的调整，以减少患者因随身携带引流袋带来的不适及自我形象紊乱。2例不是持续引流患者，因此将引流袋的导管末端与正压可来福接头连接，引流时连接抗反流引流袋，引流结束即撤去引流袋，方便了患者也减少了其心理压力。2例患者在住院期间均无严重心理失衡及消极情绪。
心包积液是临床一种常见的病症，病因比较多，对患者的生活质量影响非常大，尤其出现了大量心包积液时可能会造成患者的猝死，因此心包积液的穿刺和引流是十分必要的。2例患者为异体移植后，易发生GVHD，患者术后都有不同程度的憋气及体弱，更容易发生感染，并且再次对患者进行心包穿刺，对经过了移植过程的患者难免会认为病情加重或移植未成功等种种的猜测，会造成患者情绪低落、恐惧、焦虑的心理。经过整个医护团队的精心护理和有效沟通，患者并未发生任何并发症及心理问题。此2例患者心包积液均为血性，堵管概率增加，同时也增加了护理难度，通过团队制定相应的护理对策及措施，严密观察穿刺处，按时更换敷料，认真交接班引流管及引流液的量、色，并记录，2例患者均未发生堵管，所以正确的护理及严密详细的交接班内容在整个护理过程中也是不可忽视的，不仅减少了患者不必要的痛苦发生，也避免了患者的脱管及堵管现象。
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（收稿日期：2013-12-21 本文编辑：程 铭）