【摘要】 目的 探讨介入微创法经皮经肝胆管引流术(PTBD)及经皮经肝胆管支架置入术(PTBS)姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的方法及临床应用价值。方法 对56例恶性梗阻性黄疸患者均进行介入微创引流(PTBD或PTBS)治疗，男32例，女24例，年龄44～76岁，平均62．7岁。胆道梗阻部位位于胆总管21例，位于肝门部35例。梗阻的原因包括胰头癌(包括壶腹癌)12例，胆管癌24例，转移癌18例，胆囊癌2例。结果 介入微创引流术穿刺成功率为100%。本组患者中行PTBD 38例，行PTBS 18例，术后3 d黄疸均有好转，术后1周血清总胆红素平均为(221．3±131．7)μmol/L，较术前明显下降(P<0．001)，其中30例胆红素明显下降(百分比>50%)，26例胆红素有所下降(下降百分比25％～50%)。并发症发生率为5．3%，包括引流管阻塞1例，引流管移位1例，支架阻塞1例，经再次行PTBD缓解。结论 介入微创引流术(PTBD和PTBS)是姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的简单、有效的方法，具有较高的临床应用价值。
【关键词】 恶性梗阻性黄疸;介入; 微创引流
恶性梗阻性黄疸起病隐匿，一旦出现临床症状而得到确诊时大多已发展至晚期，失去手术机会，且手术创伤大，风险较高，患者术后生存质量差，生存期短，因此这是一组临床上较为棘手的病例。介入微创引流术(PTBD、PTBS)以其微创、安全、成功率高、解除黄疸迅速有效等优势，成功地解决了这一组棘手病例治疗难的问题，缓解了症状，大大提高患者的生存质量，有助于延长患者的生命，有较高的临床应用价值。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2004年1月至2007年1月我科收治的56例恶性梗阻性黄疸患者进行介入治疗，男32例，女24例，年龄44～76岁，平均62．7岁。所有患者均有皮肤巩膜重度黄染，25例伴有全身瘙痒。黄疸时间1～16周，平均4．9周。血清总胆红素(TBIL)为(483．7±191．8)μmol/L，以直接胆红素升高为主；碱性磷酸酶(ALT)升高者有49例，平均(162．7±101．3)IU/L。所有患者在PTBD、PTBS前均行B超、CT或MRI等影像学检查，明确胆管扩张范围及梗阻部位，并对梗阻原因作出临床诊断。胆道梗阻部位位于胆总管21例，位于肝门部35例。梗阻的原因包括胰头癌(包括壶腹癌)12例，胆管癌24例，转移癌18例，胆囊癌2例。
1．2 操作方法 患者术前30 min常规肌内注射地西泮10 mg，平卧于造影床，为避免气胸的发生，在透视下取右腋中线肋膈角下2个肋间隙，常为第8～10肋间隙，常规心电监护、消毒铺巾，用2%利多卡因局部麻醉，皮肤上作小切口，穿刺点在肋骨上缘，以免损伤肋间神经血管，穿刺时嘱患者平静呼吸下闭气，透视下将微穿刺针水平刺向T11椎体右侧缘约1～2 cm处，抽出针芯，边回抽边缓慢退针至有胆汁抽出，注入少量对比剂证实穿入胆管内并确定该胆管是合适的穿剌点。穿刺成功后，固定穿刺针引入0．018〞微导丝，然后交换入三件套管，引流减压后再次造影确定肝内胆管扩张程度，梗阻部位、范围及程度，引入超滑导丝与5F猎人头导管，探查通过梗阻段。如不能通过梗阻段，则直接引入外引流管；如导管与导丝可越过梗阻段，则用超滑导丝将导管送入十二指肠后经导管交换超硬导丝，送入内外引流管或胆道支架。送入引流管时应注意引流管的侧孔应分别置于梗阻段两端的胆管内，避免留置于肝实质内，以防引流管侧孔与肝内小血管相沟通引起出血。胆道支架置入前先引入球囊导管，对梗阻段进行扩张，扩张时若患者疼痛明显则肌内注射止疼剂对症治疗，若局部病变坚硬则不能强行过度扩张，胆道支架长度的选择应以支架两端跨越狭窄段两端各1～2 cm为宜。
2 结果
介入微创引流术穿刺成功率为100%。本组病例中38例患者行经皮经肝胆管引流术(PTBD)，18例患者行经皮经肝管支架置入术(PTBS)，术后3 d黄疸均有好转，瘙痒症状全部消失，术后1周血清总胆红素平均为(221．3±131．7)μmol/L，较术前明显下降(P<0．001)，其中30例胆红素明显下降(百分比>50%)，26例胆红素有所下降(下降百分比25%～50%)。碱性磷酸酶和丙氨酸转氨酶也均有较大幅度的下降(P<0．01)，见表1。
并发症发生率为5．3%，包括引流管阻塞1例，引流管移位1例，支架阻塞1例，经再次行PTBD缓解。
3 讨论
恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞，而致临床上产生黄疸的一组常见患者。由于恶性肿瘤起病隐匿，一旦出现临床症状而得到确诊时大多已发展至晚期，且症状凶险，进展迅速，如延误治疗或治疗不当死亡率很高，外科切除率很低，文献报道，仅不足10%的患者通过外科手术治疗可去除梗阻原因，且手术创伤较大，患者术后生存质量低，生存期较短，因此这是一组临床上较为棘手的患者。介入微创引流术(PTBD、PTBS)以其微创、安全、成功率高、解除黄疸迅速有效等优势，成功的解决了这一组棘手患者治疗难的问题，缓解了症状，大大提高了患者的生存质量，有助于延长患者的生命，有较高的临床应用价值。
单纯的胆道外引流术将胆汁引流于体外，虽能缓解黄疸，但易造成体液、电解质和消化液的丢失，非不得已而使用；或难以打通胆道梗阻时暂时引流，便于消除瘀胆，为进一步治疗做准备；或作为晚期患者的姑息性治疗手段，与内支架配合使用。内外引流可迅速有效的缓解恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸及其症状，避免了丧失胆汁的弊病，恢复了胆汁的生理走行，保证了患者的营养状态和体液平衡，并且损伤小、安全、手术成功率高，也可以为择期手术创造条件，对因心、肺、肝、肾等功能障碍的因素不宜或不能行外科手术治疗者，可缓解症状提高患者生存质量，有助于延长患者生命。胆道外引流或内外引流作为替代外科手术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的方法是非常科学有效的，但不能避免携带体外引流管(袋)带来的心理负担和生活不便，且携带体外引流管护理较困难，长时间易引起感染、引流管阻塞或移位。
经皮经肝胆管支架置入术在缓解黄疸症状上与内外引流术无明显差异，其主要优点在于维持了正常胆汁的肠肝循环，防止水电解质紊乱，较易护理，患者没有长期携带体外引流管(袋)所产成的心理负担，减少了引流管(袋)给患者带来的诸多不便和感染机会，进一步提高了生存质量，并为下一步针对肿瘤的治疗创造了机会和提供了新的治疗途径。且此项技术创伤小、操作简便、成功率高、适应证较宽，例如经外科术后留置的T形引流管作为路径，也可以进行内支架置入术，最大限度地减轻了患者的痛苦。
总之，介入微创引流术(PTBD和PTBS)是姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的简单、有效的方法，具有较高的临床应用价值。
参考文献
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