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覆膜气道支架治疗恶性食管气管瘘的临床研究

时间:2022-10-22 19:48:02 浏览量:

摘 要 目的 观察电子支气管镜下覆膜气道支架置入术治疗肿瘤性食管气管瘘的近期疗效。 方法 选择32例肿瘤性食管气管瘘患者,在电子支气管镜引导下置入覆膜气道支架,观察覆膜气道支架置入前后瘘口有无染色剂溢出、呛咳、生活质量和肺部感染的变化。结果 32例患者放置成功,覆膜气道支架置入术后,瘘口无染色剂溢出,呛咳及肺部感染情况明显好转,生活质量明显提高。结论 电子支气管镜下覆膜气道支架置入术对肿瘤性食管气管瘘患者安全有效,可明显改善患者生活质量。

关键词 电子支气管镜 覆膜气道支架 食管气管瘘 生活质量

食管气管瘘是多种肿瘤性疾病及胸部肿瘤放疗后的严重并发症,以进食、饮水后呛咳,胸骨后疼痛,咳含食物性分泌物,反复发生吸入性肺炎,低氧血症,恶病质为主要表现。一旦出现这种并发症预后极差,大多数病例在几周或几月内死亡,临床上处理非常棘手。治疗肿瘤性食管气管瘘主要依靠外科手术,对于无条件耐受外科手术者,我们从2005年7月~2013年8月给36例肿瘤性食管气管瘘患者采用电子支气管镜引导下覆膜气道支架置入,以提高患者的生活质量及延长生存时间,并取得了满意的效果。

一、资料和方法

(一)一般资料

本组36例患者,男25例,女9例;年龄42~87岁,平均年龄(64.10€?.49)岁。经电子支气管镜、电子胃镜、多排CT、食管吞钡及美兰实验检查确诊为食管气管瘘。其中食管癌合并肺转移15例,支气管肺癌合并食管纵膈浸润7例,食管癌放疗后6例,纵膈淋巴瘤放疗后8例,均为不适宜外科手术治疗,经内科保守治疗效果不佳者,其中包括已经进行食管带膜支架置入术仍有食管气管瘘症状的患者。

(二)器械和设备

电子支气管镜型号为Olympus BF-1T240。气道覆膜支架选用南京微创医学科技有限公司生产的气道覆膜支架(直径:18、20、22、24mm,长度:30、40、50 mm),置入器(直径:5 mm,长度:550mm),导丝(直径:0.9 mm,长度:2 600 mm)。根据术前测量情况结合术中及电子支气管镜检查情况选择支架, 支架的支撑力一般为中等强度, 支架的长度取决于病变长度,一般要求支架长度应覆盖病变部位上下各超过1.0 cm,原则上支架内径应为气管内径的1.1至1.2倍防止支架移位。将覆膜支架放入约10℃冷盐水中,还需备好导丝、置入器及推送器。同时准备必要的抢救药品和器械及监护设备, 作好气管插管准备。

(三)术前准备

严格掌握支架置入适应症和禁忌症,向患者及家属交代支架置入的目的、方法及风险,并需签字同意方可。常规查血常规、尿常规、凝血常规、肝肾功能、血气分析、C-反应蛋白、术前进行生活质量调查问卷(第3版)[EORTC QLQ-C30(Version 3)]评分、心电图、血压,胸部CT、电子胃镜、电子支气管镜、吞钡试验或美兰试验确认食管气管瘘部位和大小。

(四)治疗与方法

术前8 h禁食,术前15 min给予阿托品0.5 mg皮下注射。麻黄素鼻腔内喷雾减轻鼻甲水肿及充血,用地卡因鼻腔、口咽部喷雾麻醉,2%利多卡因鼻腔及气管内麻醉,取出义齿或假牙,放入口托,患者取仰卧位行鼻导管高流量氧疗。保证患者自主呼吸及意识,术中行心律、血压、呼吸、指脉搏氧饱和度(SaO2) 监测, 尽量维持SaO2 大于85%。

电子支气管镜经鼻腔插入至食管气管瘘口处,经活检孔置入导丝并越过瘘口约1~2 cm固定,退出电子支气管镜。将装用覆膜支架的置入器沿导丝经鼻腔插入气管,同时再次经口腔插入电子支气管镜同步监视,此时需密切观察患者生命体征及意识状态。到达瘘口处后确认位置无误后退外套管,要求患者屏住呼吸或进行浅慢呼吸从而减小呼吸运动对支架位置的影响,逐步缓慢释放支架,再退出置入器和导丝。用电子支气管镜检查瘘口是否被覆盖,吸出远端分泌物,要求支架完全弹开并覆盖瘘口上下各至少1.0 cm。若合并有气道狭窄则需先行微波烧灼或球囊扩张术将狭窄处扩开再行支架置入术,保证置入器能通过狭窄部位到达瘘口处。术后给予抗感染,抗炎,祛痰,镇咳,抑酸治疗,术后当天拍胸片,复查血气分析,第2天行吞钡试验,第3天复查C反应蛋白,2周后重新进行生活质量评分,第1,3,6,12月复查纤维支气管镜和胸部CT,观察患者支架置入后呛咳及呼吸困难是否缓解。口服造影剂有无进入气管内,肺部感染是否好转,支架位置是否良好,有无新的瘘口出现等。

(五)统计学处理

采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析,数据以€眘表示,两组间数据比较采用配对t检验,P<0.05认为差异具有统计学意义。

二、 结果与分析

(一)治疗效果

36例患者共置入覆膜支架40个。主气管31例,其中气管上段9例(25.0%),气管中段17例(47.2%),气管下段5例(13.9%);左主支气管开口处3例(8.3%),右主支气管2例(5.56%)。36例患者中,34例(93.8%)一次性置入成功。1例需取出支架重新置入。1例患者放入位置過深,用异物钳调整后位置正常。4例患者食管气管瘘口呈裂纹状使用两个覆膜支架重叠覆盖。支架置入后患者呼吸困难均立即缓解,与文献报道结果一致。患者进食后呛咳症状立即消失,效果与食道置入带膜支架相同,口服造影剂未见造影剂进入气管内,肺部感染明显好转。32例患者中有25例由于一般状况明显好转可以继续行抗肿瘤治疗。术后1~6个月死亡8例,术后生存6个月24例,21例生存期超过12个月,其中有7例患者生存超过24个月。生存平均中位数15.1个月(表1)。

表1 支架植入前后患者C反应蛋白、动脉血氧压变化和生活质量评分的改变( n = 36,x€眘 )

(二)并发症及处理

本组患者术后有10例有痰中带血,给予抗感染、止血后症状消失。有12例患者术后有咽痛、咽部异物感及胸骨后隐痛,17例有咳嗽症状,给予雾化及镇咳治疗后一周内症状消失。有3例患者术后2个月复查发现肿瘤进一步发展导致气管狭窄产生呼吸困难,给予电子支气管镜下微波烧灼及支架置入术后症状缓解。3例患者术后3个月复查有新的支气管食管瘘产生,再次给予覆膜支架置入后症状好转。5例患者术后4个月复查支架边缘有新生物附着生长导致气道内分泌物潴留,给予支气管镜下微波烧灼术及肺泡灌洗治疗后症状好转。

三、討论

肿瘤性食管气管瘘患者随着肿瘤发病率的上升,电子纤维支气管镜、胃镜的广泛应用及诊断水平的提高,临床上病例数逐渐增多。患者一旦出现食管气管瘘,全身一般情况每况愈下常常合并气道狭窄、严重的吸入性肺炎、呼吸衰竭,甚至出现恶病质的表现,多数病人已经不能进行外科手术治疗及肿瘤放化疗,患者病死率高,生存时间短。我们在临床实践中对肿瘤性食管气管瘘患者置入气道覆膜支架有效的缓解了病人的临床症状,提高了患者的生活质量,延长了生存时间,为患者进行抗肿瘤治疗赢得了宝贵的时间。但是成功的置入覆膜支架需要注意一下几点。

(一)严格掌握适应症及禁忌症

主要针对各种肿瘤性因素造成的食管气管瘘患者,不能耐受或者不愿意接受外科手术治疗,以及内科保守治疗不佳的患者,包括已经进行了食管带膜支架置入术的患者。以下几种情况需特别谨慎对待:①有严重肺部感染合并低氧血症,甚至出现呼吸衰竭者,需控制感染后再安置支架。②有未控制的心律失常的患者,特别是室性心律失常伴心功能不全者暂不宜手术。③有出血倾向的患者,由于在支架置入过程中可能对呼吸道有局部刺激和压迫,有发生咯血的风险,故有急性出血症状的患者需治疗好转后方能进行支架置入。④有气管纵隔瘘合并有纵隔感染或者纵隔气肿的患者暂不宜进行支架置入,否则会加重病情,甚至会导致死亡。⑤全身衰竭的患者不宜手术。

(二)选择合适的支架

支架的选择是治疗成功的关键,支架过短不能覆盖瘘口导致治疗失败;支架过长使肺内分泌物排出困难造成远期预后不良;支架内径偏小容易出现支架移位,内径偏大又会对气管壁产生过大的压力造成局部损伤,甚至会出现支架边缘与气管壁之间由于剪切力过大发生大咯血或新的瘘口。全面了解患者病史及病变的准确部位、性质和范围后, 选择合适的支架种类和型号。我们建议确认瘘口时需先后做电子支气管镜和电子胃镜,这样对瘘口的位置、大小有一个全面的掌握。确认瘘口后再根据瘘口所在的气管内径选择支架的内径,一般支架内径与气管内径的比例为1:1.1~1:1.2由于瘘口常常呈不规则形状且与气管纵向方向不一致,故应测量瘘口在气管纵向方向上的最长距离为瘘口长度,根据这个长度来确认支架的最短长度,我们利用64排CT进行支气管树重建可以准确的测量瘘口的大小,但支架的实际长度一般要长于瘘口病变部位上下至少各1.0 cm。

(三)支架置入操作要点

安全准确的置入支架应该注意以下几个方面:①术前气道充分麻醉可以控制和减弱咳嗽反射,降低咳嗽对手术的影响。我们曾采用利多卡因雾化吸入麻醉,地卡因口咽部喷雾麻醉但效果不佳,后采用地卡因口咽部喷雾麻醉联合利多卡因气管内滴注麻醉取得了不错的效果。女性患者,无吸烟史,年龄低于60岁患者和会厌偏小的病人需要特别注意,这些患者咳嗽反射比较强烈,对手术影响较大,故术前麻醉显得尤为重要,必要时术前肌注安定,采用利多卡因环甲膜穿刺麻醉。②支气管镜插入时动作要轻柔,保持镜身在各个腔道的中央通过。若合并有气道狭窄时需先行微波烧灼手术解除部分狭窄,保证置入器能够通过。③插入导丝时需导丝越过瘘口2~3 cm再退纤支镜,此时助手在患者鼻部帮助固定导丝体外部分。④沿导丝置入装有覆膜支架的置入器时,支气管镜应再次经口插入同步监视。⑤释放支架的时候,支架的下缘至少需越过瘘口1 cm,此时要求患者行浅慢呼吸或闭气,减少呼吸运动对释放支架的影响。⑥支架完全扩张后,用支气管镜仔细检查支架上下缘有无异常分泌物,瘘口是否被覆盖,支架内部有无异常折叠,同时吸出远端肺内分泌物再退出支气管镜。

(四)定期复查

定期复查是为了积极防治支架置入后所带来的并发症,评估支架置入的疗效和安全性。复查包括常规检查如血常规、肝肾功能、C反应蛋白、血气分析、胸部CT,肿瘤标志物等,特殊检查为电子支气管镜检查、生活质量评分、吞钡试验等。支架置入近期并发症是指支架置入后2周内出现刺激性咳嗽、胸痛、少量咯血、排痰困难,这与支架对气道黏膜的刺激、对管腔的扩张、对病变组织的损伤以及影响排痰有关。上述症状经对症治疗后多在1周内消失。近期并发症亦包括支架移位、气胸、支架扩张不全等少见的现象,临床上应该警惕并及时处理,必要时需注入冷盐水使支架缩小后取出。远期并发症包括肿瘤或炎性肉芽增生、分泌物积聚引起的支架内阻塞,和肿瘤进一步发展导致新的瘘口的形成。这都需要进行支气管镜下微波烧灼、局部姑息放疗、肺泡灌洗治疗和再次支架置入治疗。最严重的远期并发症是突发性气道大出血,虽然发生率不高,但均因窒息而很快致死,出血原因可能与支气管壁穿孔损伤大血管或支架金属丝对气道周围大血管的侵蚀破坏有关。

总之电子支气管镜引导下覆膜气道支架置入是治疗各种肿瘤性食管气管瘘的一种较为安全,有效的方法,提高患者的生活质量,值得临床推广应用。

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(作者單位:武汉市中心医院呼吸内科)

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