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[摘要]目的 探讨盐酸奶改善小儿烧伤休克早期口渴的临床护理。方法 将我科2015年1月～2016年3月收治的120例烧伤患儿随机分为两组：实验组60例口服盐酸奶，对照组60例口服烧伤饮料或盐水，比较两组患儿口服的次数和量，比较小儿口渴改善时间以及血容量纠正时间。结果 实验组坚持口服情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组口渴改善评分优于对照组，血容量纠正时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 小儿烧伤休克早期口服盐酸奶，补液及时，可较快改善血容量不足、口渴、微循环，为静脉穿刺一次成功提供基础，减轻小儿痛苦，提高护理工作效率。
[关键词]盐酸奶；口渴；烧伤；护理
[中图分类号] R459.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（c）-0175-04
口渴是烧伤患者休克早期的一个症状，口渴的程度往往与患者脱水的程度有关。患者脱水量占体重的2%时，即可发生口渴[1]。细胞液渗透压增高，口渴为高渗性脱水的临床表现，失水大于失钠[2]。小儿一旦发生烧伤，病情发展快，极易休克，出现口渴，饮白开水，易引起脑水肿和肺水肿，加重休克；烧伤饮料含有碳酸氢钠，易致碱中毒，不利于氧从血红蛋白中分离，加重组织缺氧；生理盐水又易引起高氯血症。因此，我科根据小儿喜欢喝酸奶的特点，选择盐+酸奶作为改善小儿烧伤休克早期口渴的饮料，取得了满意效果。
1资料与方法
1.1一般资料
本组120例均为我科2015年1月～2016年3月收治的烧伤休克早期口渴的小儿，无口鼻、食道、呼吸道烧伤，无恶心、呕吐。将其随机分为实验组与对照组。实验组60例，男42例，女18例。年龄l岁8个月～8岁3个月，平均为3岁9个月，烧伤面积为15%～52%。浅Ⅱ度占28%，深Ⅱ度占46%，Ⅲ度占26%。对照组60例，男46例，女14例，年龄1岁11个月～9岁3个月，平均4岁5个月，烧伤面积为14%～48%，浅Ⅱ度占31%，深Ⅱ度占45%，Ⅲ度占24%。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
两组患儿均在入院后立即给予口服饮料，均为少量多次，首次口服60 ml，15 min时口服30 ml、45 min时口服30 ml，以后在前8 h内每隔30 min口服30 ml，第2个8 h每2小时口服30 ml，第3个8 h每4小时口服30 ml，第2个24 h以后每4小时口服一次，30 ml/次。实验组口服盐酸奶，配制：将0.1～0.3 g盐加入100 ml儿童酸奶中。对照组口服烧伤饮料，配制：盐0.3 g、碳酸氢钠0.15 g、适量糖，加入100 ml水中或单纯喝生理盐水。
1.3评定标准
低血容量性休克早期的诊断：口渴、兴奋或烦躁不安、皮肤潮湿、面色苍白、肢端发凉、脉搏变快、脉压差减小、尿少、表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓[3]。
①采用口干渴程度评分表（XQ）[4]调查口渴情况。每题得分相加并转换成0～100的得分区间，总得分越高提示口干渴程度越严重。治疗后第2、4、8、16小时分别对患儿进行打分。②根据口渴程度观察休克期微循环的变化[5]。
中度口渴：皮肤黏膜苍白、发冷，脉搏为100～160次/min，收缩压为90～70 mmHg，表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓，尿少。重度口渴：皮肤黏膜显著苍白，肢端青紫，厥冷，脉搏为160～200次/min，收缩压<70 mmHg，毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷，无尿。
1.4观察指标
记录72 h两组小儿每次口服的人数并记录每次口服量，记录不喝的原因。比较入院当天入院时（0 h），第3、5小时和第1个24 h、第2个24 h的口服例数。
记录患儿第0、2、4、8、16小时的口渴评分值。
由专人观察和记录小儿四肢静脉开始充盈时间、皮肤温暖开始时间、脸色稍红时间、首次排尿时间。
1.5统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患儿坚持口服情况的比较
实验组坚持口服情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患儿口渴评分的比较
实验组患儿入院后第2、4、8、16小时的口渴评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。
2.3两组患儿微循环恢复时间的比较
实验组患儿四肢静脉开始充盈时间、皮肤温暖开始时间、脸色稍红时间、首次排尿时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表3）。
3讨论
烧伤休克为低血容量休克，其特点[6]：①口渴是烧伤休克较早的表现，其可能与细胞内、外渗透压改变及血容量不足有关，同时也受下视丘—垂体—肾上腺皮质系统的控制。②末梢循环不良：烧伤早期常可见皮肤发白、肢体发凉，有时指端轻度发绀、表浅静脉充盈不良、按压指甲床及皮肤毛细血管使之发白后，恢复正常血色的时间延长。③尿量减少：尿量减少也是烧伤休克的早期表现，一般能反映组织血液灌流情况，也可较敏感地反映烧伤休克的严重程度；烧伤早期尿量减少，主要因有效血容量不足，肾血流量减少所致，但也与抗利尿激素、醛固酮分泌增多，限制了肾脏排出水分与钠盐有关。④烦躁不安：烦躁不安是脑细胞因血液灌流不足缺氧的表现，能反映烧伤休克的严重程度，也是治疗反应较敏感的指标。脑缺氧严重时，可谵妄、躁狂、意识障碍，甚至昏迷。⑤脉搏增速：烧伤休克血管活性物质分泌增多，心肌收缩能力和心率增加，代偿性提高心排血量。小儿烧伤面积>10%或Ⅲ度>5%就有可能发生休克。此时需要及时有效地补液抗休克。补液途径有口服和静脉两种，最快的途径是口服补液。烧伤患者不可大量饮白开以防止水中毒、急性胃扩张，少量多次口服流食既可补充液体，又可以保护胃肠道黏膜[7]。低血容量休克时胃肠黏膜最易受损，如果低血容量持续存在，可能会发生应激性溃疡。缺血导致机械及免疫屏障破坏，成为多器官功能衰竭的重要诱因，因此胃肠道被称为多器官功能衰竭的始动器官[8]。口服补液盐补液是小儿大面积烧伤休克期补液的一种安全、有效的辅助手段，能大幅度提高小儿烧伤的治愈率[9]。胡森等[10]的研究显示，实验组伤后30 min开始经胃内输注葡萄糖-电解质液或葡萄糖-电解质复合卡巴胆碱，对照组不补液，测定伤后8 h内胃排空率，72 h内平均动脉压、心排血量、尿量、血浆肿瘤坏死因子等，表明胃内补液组平均动脉压、心排血量、尿量明显高于对照组，肿瘤坏死因子和空肠组织活性显著低于对照组。所以早期口服补液对烧伤休克复苏有重大意义。
烧伤患儿要平稳地度过休克期，重在及时有效地补液。患儿若无呼吸道、口、食道烧伤，入院后应立即给予口服补液，为建立静脉通道穿刺一次成功打下基础。烧伤休克早期，细胞外液渗透压增高，通过渗透压感受器反射性引起口渴，尤其小儿血容量与体表面积的比值较成人小，易发生低血容量性休克[11]。而休克早期，由于有效循环血容量显著减少，机体通过一系列代偿机制调节和矫正所发生的病理变化，收缩外周的小血管使循环血量重新分布，血管塌陷[12]，小儿又恐惧打针，血管痉挛收缩，护士难以找到血管，会延误抗休克治疗。患儿喜欢吃酸奶，实验组坚持少量多次口服，能有效恢复和维持功能性细胞外液量，改善有效循环。静脉很快充盈，为建立静脉通道穿刺成功打下了基础，能及时执行医嘱，保证治疗。因及时有效的补液，有效循环血容量的改善，面色红润和肢端温暖，开始排尿时间等都较对照组早。
烧伤饮料与酸奶相比，烧伤饮料为咸涩味，不符合患儿口味，又有碳酸氢钠成分，烧伤患者中轻度代谢性酸中毒，只需要针对病因治疗，只有重度酸中毒或严重血红蛋白尿时，可在针对病因治疗的同时，给予纠正酸中毒的药物。而碳酸氢钠易致医源性碱中毒；血浆pH值上升太快，受抑制的红细胞来不及产生足够的2，3-二磷甘油酸（2，3-DPG），而导致组织缺氧；血浆pH值突然上升，可使PCO2上升，CO2很快在组织中弥散（包括脑组织），而HCO3-不易透过血-脑脊液屏障，使脑组织中的PCO2上升，pH值降低，意识受到抑制，因而不能使碳酸氢盐水平完全恢复正常[13]。盐酸奶即补充水分又补充了钠盐，还能将牛奶中的乳糖和蛋白质分解，使人体更易消化吸收。酸奶中的乳酸菌能提高蛋白质和脂肪的消化吸收率，并提高钙、磷、铁的吸收率，促进胃肠分泌，加强消化功能。烧伤液体渗出期血液化验：血液浓缩（血细胞比容升高）、低血钠、低蛋白等，渗出液主要为水、血浆、蛋白质、钠盐。盐酸奶有牛奶全部的营养，如蛋白质、钠盐、糖、牛磺酸、二十二碳六烯酸、花生四烯酸或强化不饱和脂肪酸，正是烧伤患儿所要的营养液体。酸奶口味天然，酸甜可口，小儿喜欢吃，不用劝，所以实验组能坚持服用，改善了患儿烧伤口渴问题。
烧伤休克期，因肠系膜血管的血管紧张素Ⅱ受体的密度较其他部位高，对血管加压物质的敏感度高，肠系膜上动脉血流量可降低70%[14]，肠内细菌易位，形成肠源性感染。及时给予小儿口服酸奶，有效恢复微循环，使患儿平稳度过休克期，是治疗休克的关键之一。酸奶也被广泛应用于危重患者中：危重患者应用广谱高效的抗生素，导致菌群失调，酸奶中含有大量乳酸菌，乳酸菌在肠道中能抑制有害菌的繁殖，防止腐败菌在肠道中产生毒素[15]。因肠道缺血再灌注损伤，肠黏膜损害，菌群失调，胃肠道分泌、消化吸收功能受损。酸奶的功效与作用：促消化酸奶含有多种酶，促进消化吸收；保护肠胃维护肠道菌群生态平衡，形成生物屏障，抑制有害菌对肠道的入侵；可以产生一些增强免疫功能的物质，提高人体免疫，防止疾病。酸奶不仅有蛋白质，且有乳酸菌，有利于肠道黏膜的修复，对肠道微生态有明显的改善作用[16]。危重症患者常合并代谢紊乱，营养不良和肠功能障碍，在提供能量，恢复氮平衡的同时，如何有效维持肠黏膜屏障的完整性和肠道免疫功能，降低肠源性感染的发生率，已成为现代危重症治疗的关键之一[17]。休克早期又叫休克代偿期，如处理及时、得当，休克可较快得到纠正，否则，病情继续发展，进入休克抑制期，多脏器功能受损，危及患者生命。
综上所述，小儿烧伤休克早期，口服盐酸奶，补液及时，微循环和口渴能及早得到有效改善，为静脉穿刺一次成功做前期准备，可减轻小儿痛苦，提高护理工作效率，也提高了护士的满意度，值得推广应用。
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（收稿日期：2016-05-30 本文编辑：王红双）